• ·心電圖解析與診斷：新一波高清圖來襲！

　　2015年8月6日，由中華醫學會及國家心血管病中心阜外醫院主辦的“中國心髒大會（CHC）2015”在北京國家會議中心拉開帷幕。北京清華長庚醫院的張萍教授在會上做了題為“特殊類型心髒病心電圖改變”的精彩報告，詳細講解了幾種心肌病和急性心肌炎患者的心電圖改變。

一、擴張型心肌病

　　擴張型心肌病（DCM）患者心電圖特征可以概括為4點：①敏感性——即此類患者出現心電圖異常的機率較高，國外學者認為心電圖完全正常者可排除擴張型心肌病；②複雜性——除極、複極及心律均可出現異常；③易變性——同一患者可出現多種心律失常，尤其是房室、束支、分支組織多變；④缺乏特異性——難以從心電圖表現診斷擴心病，但仍有部分特征值得我們掌握。

心電圖特征性表現：

　　1994年，Momiyama提出擴心病患者心電圖往往表現為左胸導聯高電壓、肢體導聯低電壓及心前導聯R波遞增不足（三聯征），多數患者至少具備1個特征。上述三聯征具有較高的特異性，對診斷DCM有重要意義。

左胸導聯高電壓標準：

　　Sokolow’s標準：RV5+SV1或RV6≥3.5 mV

　　Spodick’s標準：RV6/RV5＞1

　　Comstant’s標準：QRS波總電壓V6＞V5

　　Momiyama標準：RV6/Rmax≥3（注：取連續三個心搏的R波及S波電壓之和為QRS波總電壓；Rmax指RI、RII和RIII導聯振幅最高值）

　　上述四個標準中的前三個標準與其他原因（如高血壓、瓣膜病）引起的左心室肥厚比較，其特異性和敏感性不高。RV6/Rmax比值增大（≥3）是DCM患者心電圖特征表現，對診斷和預後有重要價值。

　　目前普遍認為DCM-RV6電壓最高的原因可能是：由於心前導聯與左室距離是R波電壓最主要決定因素之一，當擴心病左室明顯擴大時距V6導聯最近；而肢體導聯低電壓可能與肢體水腫、皮膚阻力增高有關。

二、肥厚型心肌病

　　2014年指南將肥厚型心肌病定義為心肌非對稱性肥厚、心室腔變小為特征、以左室血流充盈受阻、舒張期順應下降為基本病態的心肌病。根據左室流出道有無梗阻可分為梗阻性與非梗阻性肥厚性心肌病。有文獻稱肥厚性心肌病患者心電圖存在病理性Q波及ST段改變，但這些變化均不具有特異性，那麼此類患者的Q波與心梗有何不同？ST段改變與缺血性病變有何區別？這都需要我們進行細致的分析和理解。

心電圖特征：

　　肥厚性心肌病患者ST段和T波異常發生率達87%，但患病早期僅有心肌代謝異常，如糖耐量異常或乳酸代謝異常等（尤其是心肌肥厚兒童患者），心電圖基本正常或僅有T波改變，不易引起重視。

　　心肌肥厚患者ST-T改變的機製分為原發性和繼發性，前者為左室肥大導致心肌缺血，後者是因為隨著疾病發展，左室進行性肥大，使左室壁除極時間延長，當激動尚未到達心外膜時，心內膜已經開始複極，從而產生因複極程序改變所繼發的ST-T改變。但兩種機製往往難以區分，一般認為伴有缺血發作且存在動態演變的患者為原發性機製。20%肥厚性心肌病患者心電圖可完全正常。

　　除了按有無梗阻分型之外，肥厚性心肌病還可分為心尖肥厚、遊離壁肥厚及全心性肥厚，這幾類疾病的心電圖T波改變是不同的，例如心尖肥厚的T波倒置常在胸前導聯（V1~V3），同時伴有肢體導聯T波倒置，發生機率明顯高於單純的室間隔肥厚。遊離壁肥厚型T波倒置常見於肢體導聯，全心性肥厚患者T波倒置導聯廣泛，因此廣泛T波倒置者應進行更全麵的影像檢查。

　　病理性Q波發生率在20%~50%，就發生機製而言有兩種觀點：①室間隔肥使間隔除極向量從右向左變為左向右，間隔初始向量向右、向前增長，投影在II、III、aVF、I、aVL，出現Q波；②Tsuguya等報告道室間隔肥厚患者，其心電圖表現為病理性Q波與同一導聯T波直立，呈現“Q波和T波一致”的現象，其原因為病理性Q波不是心肌壞死所致，因而不影響複極，不伴ST-T改變，故產生Q波與T波分離現象。心尖肥厚型主要在心室壁下1/3下明顯增厚，而心室除極先從室間隔開始，故而異常Q波少見。

肥厚性心肌病心電圖特征總結：

　　①15%~20%患者心電圖完全正常，80%患者出現非特異性ST-T改變，少數心尖局限性心肌肥厚患者常有巨大倒置T波；

　　②左室肥厚及LBBB也叫常見；

　　③異常Q波：20%~50%患者有深而窄異常Q波，常涉及V2~V6或II、III、aVF導聯，或兩者均有；

　　④常有心律失常：AF、Af、VPC，其中以VPC最為多見，約50%呈多形或成對的VPC或VT，部分患者合並WPW；

　　⑤NSVT為心肌肥厚患者發生猝死的高危因素。

三、ARVC/ARVD

　　1977年，Fontaine等提出：致心律失常性右室心肌病（ARVC）是以室性心律失常和特異性右室病理改變為特征的一種臨床少見的器質性心髒病，是35歲以下人群猝死的重要原因之一。臨床分為早期“隱匿”期、顯性電紊亂期、右心室衰竭期及雙心室衰竭期。

心電圖特征：

Epsilon波：V1~V3導聯QRS波終末，低振幅、碎裂，33%ARVC患者可記錄到；

QRS波時限增寬：無RBBB，右胸導聯局部出現QRS波≥110 ms，64%ARVC患者此項陽性；

QRS波時限延長：V1~V3導聯S波時限≥55 ms，95%患者可見。

　　此類患者心電圖還會出現複極異常（右胸V1~V3導聯T波倒置、深大）及信號平均心電圖，易發持續性單形性室速，同一患者可出現多次、多源單形性室速，動態心電圖檢測可見LBBB型室早，＞500次/24h有診斷價值。

四、急性心包炎

　　急性心包炎以特發性或病毒感染性心包炎最常見，其他常見原因有創傷、尿毒症、心梗、其他感染及風濕等（TUMOR）。臨床表現為胸痛、心包摩擦音、ST-T改變及發熱等。

心電圖變化：

　　①ST段普遍抬高，弓背向下（aVR除外）；

　　②1至數日後，ST段回到基線，出現T波平坦及倒置，持續數周至數月後T波逐漸正；

　　③QRS波低電壓；

　　④大量滲液時可見電交替；

　　⑤無病理性Q波，無QT間期延長，常有竇性心動過速

心電圖特征：

　　①心髒電交替；

　　②V6導聯ST段抬高與T波比值；

　　③PR段偏移（aVR導聯PR段水平抬高是心包炎特征性表現，具有較高的診斷價值）。