在近期一篇來自《美國醫學會雜誌?內科學》的文章中，霍夫曼及同事2在前列腺癌男性中，研究並比較了觀察與局部治療的使用情況，重點在於了解患者或醫師對初始治療選擇是否有較大的影響。在這項基於來自隨訪、流行病學和最終結果(SEER)、美國醫療照護(Medicare)和美國醫學會醫師數據庫中數據且設計良好的研究中，作者報告，在>12000例於2006-2009年期間被診斷為低危前列腺癌的患者中，隻有20%接受觀察。此外，76～80歲和80歲以上的男性，分別有70%和55%使用了確定性治療(主要是放療)，而對於這些患者來說，治療獲益是最不確定的。

作者還估計並比較了直接治療或觀察的使用差異性，有多少歸因於負責診斷的泌尿科醫師，而不是經檢查獲得的患者和腫瘤特征。他們確認，16%的治療差異歸因於泌尿科醫師，而患者和腫瘤特征隻占8%。根據這些數字，觀察(策略)的校正(使用)率在泌尿科醫師之間的差異非常大(從4.5%到64.2%)，10%外科醫師的校正(使用)率與平均水平有顯著差異。盡管變化幅度較小，但在放射腫瘤科醫師中觀察到相似的變化。此外，盡管放射機構所有者的權益不能直接判斷，但作者報告，對外照射放療收費的診斷泌尿科醫師的患者，更有可能接受該治療。推斷是經濟利益有可能在一定程度上導致不恰當的變化和過度治療。

這項重要研究為下列認知提供了經驗性支持，即很多人一直相信：為某個前列腺癌男性看病的醫師，或許是其所接受治療的最重要決定者。作者把這看作一個問題，認為這種差異在某種程度上是毫無根據的，它並不能主要通過患者特征的差異來解釋。接下來，他們提出了一個強有力的回應形式，即公開報告醫師的治療資料，這有可能引導低危前列腺癌患者遠離使用最激進實踐方式的醫師。

這樣一個強烈的推薦似乎為時過早，然而，關於所觀察到的差異是否真實和(或)不合理，要作出明確的結論，需要考慮未在該研究中進行評估的幾項患者和情境因素。首先，更加精細地評估癌症生物學(如活檢時腫瘤的體積)、合並疾病的嚴重程度，以及功能狀態，對男性前列腺癌的評估至關重要。不管方法有多高超，這些詳細的臨床信息――對確定低危腫瘤男性的治療需求是必要且合理的――在基於行政和索賠數據庫的研究中根本得不到。未闡釋的內容包括在研究同期，機器人前列腺切除術和調強放射治療的迅速普及。無論是好是壞，這些新技術改變了人們對局部治療有關的潛在發病的認知，從而導致低危腫瘤男性接受更多的治療3。

實際上，醫師對適應證、獲益和治療可能轉歸的觀念，被認為是治療差異性的最強決定因素之一4。

這些認知對於像前列腺癌等傾向敏感性疾病，可能是最強烈的影響，在這類疾病中，進入臨床決策“灰色地帶”的患者數，遠遠超過對合理和不合理適應證有統一共識的患者數5。在這個問題得到解決之前，差異是不可避免的。

詮釋差異因果的一個必要步驟是，加強該領域的證據基礎。然而，由於更好的臨床證據需要時間去發展和推廣，短期內需要采取其他行動。特別是深入了解患者的偏好，對於理解差異是合理的還是毫無根據的至關重要。在許多病例中，固定的偏好導致患者甚至在對相對低危疾病進展進行仔細、公開谘詢後，繼續進行選定的局部治療。因此，一個關鍵的優先考慮事項是，改善早期前列腺癌男性的決策分享。采用患者決策輔助患者及其利益相關者了解有關治療選擇，可有助於確保醫療符合患者的偏好和價值觀6。

同時，醫師需要更好地獲取實踐模式數據。盡管公開報告治療資料是一個選擇，但支持這種做法的證據有限。一個可替代的方法是促進區域合作，該合作可促進臨床醫師對其相對於現有指南及其同行治療模式進行比較反饋，以及促進獲取可減少前列腺癌治療實施和轉歸差異的學習機會7。這種合作同樣也可以為開發和實施合理使用標準提供基本構件，從而認清具體腫瘤和患者特征對前列腺癌治療決策的影響，包括低危癌症男性。

隨著時間的推移，這些工作的淨效應將減少毫無根據的差異性，並且讓治療前列腺癌患者的醫師更加接近最終目標：確定有前列腺癌的男性是否真的需要治療;如需要的話，使用符合其疾病嚴重程度和偏好的治療方法，然後使其獲得可能的最佳轉歸。無論他看的是哪一位醫師(均如此)。

[JAMA2015，313(20)：2066-2067]