■專家點評

        談STEMI後ST段再抬高鑒別診斷之重要性

        複旦大學附屬中山醫院上海市心血管病研究所 錢菊英

        STEMI患者梗死相關區域心電圖導聯ST段回落後再次抬高、並伴胸痛及心源性休克，臨床上首先懷疑支架內血栓形成。但該病例提醒我們，鑒別診斷很重要。STEMI患者發生心髒破裂前，也可以表現為上述症狀，但兩者處理截然不同，前者需強化抗栓治療，而這恰恰會使後者加重出血。

        臨床上可行的鑒別診斷方法首先應包括仔細的體格檢查，如心包摩擦音、新發心髒雜音等。發生亞急性心髒破裂時，可因心包內積血發生心包摩擦音，乳頭肌功能不全或破裂時心尖部可及新發收縮期雜音;心電圖的細微改變如非梗死相關區域導聯R波振幅降低也可提示心包積液。另外，超聲心動圖、CT、磁共振等均可幫助檢出心包積液，其中超聲心動圖具有重要價值――不但敏感性和準確性高，且快速、價廉、無創、可進行床旁檢查，應為首選。因此監護室應配備床旁超聲心動圖設備，對類似患者在冠脈造影前進行評估。冠脈造影仍是確定支架內血栓形成的最好方法，並可進行再次介入治療，術前確定是否有心包積液可避免過早強化抗凝。心肌壞死標誌物再次升高可診斷再次心梗，但不能用於早期鑒別診斷。

        心梗後出現心包積液的另一病因是心梗後綜合征，與心肌壞死導致的變態反應有關，患者可有發熱，同時伴胸腔積液，激素治療有效。因心包摩擦可出現與呼吸、體位改變有關的持續性胸痛，心包穿刺明確積液性質有助鑒別。此患者未進行心包穿刺，但從胸痛伴血流動力學障礙、心包積液出現較早較快等來看，支持亞急性心髒破裂診斷。

        一旦懷疑心包積液為心髒破裂出血導致的心包積血，穿刺得到血性液體可確診。對發生心包壓塞者，心包引流減壓有利於血流動力學穩定，但心包腔內一定程度的壓力有利於止血，因此不宜過快抽液，避免負壓引流。對於血流動力學不穩定者，可進行外科手術修補。

        急性心髒破裂如果發生在遊離壁，常由於急性心包壓塞迅速致死;而亞急性心髒破裂如果出血緩慢且量不多，經過積極處理，部分患者可存活，心包腔內的血液也可以緩慢吸收。本例患者是發生心髒破裂的高危人群，一旦發生亞急性心髒破裂出血，抗栓藥物可能會導致出血增多且不易停止。因此，現有指南建議，對PCI術後STEMI患者，無需常規使用肝素等抗凝藥，對出血高危的人群製定抗栓治療方案時尤其需要注意平衡獲益和風險。

        心髒破裂：謹慎診斷，果斷處理

        複旦大學附屬中山醫院 周京敏

        該病例應首先考慮再發心梗，特別是該患者胸痛再發時心電圖新出現V4~V5導聯R/S比值降低。第一，冠脈造影是必要手段，造影結果排除了支架內血栓形成和冠脈痙攣。第二，患者的肌鈣蛋白檢查結果未發現再次升高，這就排除了再發心梗，需考慮其他原因。

        心梗後心包炎常發生於透壁心梗，是透壁壞死心肌炎症延展形成的局限性心包炎。臨床可及心包摩擦音，心電圖多表現為T波直立，該病例不符。MRI檢查可發現心包局部炎症而確診。心梗患者還可發生心肌損傷綜合征，也稱Dressler’s綜合征，常發生於心梗後數周至數月，為免疫介導的炎症，在再灌注時代已基本消失。

        心梗後梗死灶擴展或室壁瘤形成可表現為心電圖ST段持續抬高，但疼痛常不明顯，也少有心包積液發生。

        心髒破裂可表現為LVFWR、室間隔破裂及乳頭肌破裂，臨床進程各異――在未檢測到的或無症狀心梗患者中，破裂可表現為猝死;在已知心梗患者中，可出現完全破裂或不完全破裂。該病例臨床表現較符合不完全LVFWR。左室遊離壁完全破裂通常可造成心包積血、心髒壓塞。常突發嚴重右心衰和休克，迅速進展至電-機械分離及死亡。

        當機化血栓和心包密封住心室穿孔時可發生亞急性LVFWR，可進展為明顯破裂伴心髒壓塞和血流動力學損害，臨床表現為持續性或反複發作的胸痛(特別是心包性疼痛)、惡心、躁動和激越狀態、突發一過性低血壓，或局限性心包炎的心電圖特征等。有研究報告，85%的此類患者出現心髒壓塞。亞急性破裂可通過經胸壁超聲心動圖確診。

        心髒破裂是否能成功處理主要取決於能否快速識別破裂並立即治療。一般而言，出現提示性症狀、體征及心電圖變化的患者需要接受床旁超聲心動圖檢查;如果發現積液則應行超聲心動圖引導下心包穿刺，穿刺確定積液為血性則需立即手術。此外，還應進行積極心內科治療以維持血流動力學穩定。對亞急性心髒破裂患者，快速實施上述方案可得到較好存活率。有研究報告，33例行外科手術的亞急性心室破裂患者中有25例(76%)存活，其中16例(48%)長期存活。該病例未予外科處理，預後尚好，可能與破裂較小、心包密封相對較好有關，也與患者臨床表現尚好有關。

        2015年，我們邀請北京協和醫院、阜外心血管病醫院、上海中山醫院、廣東省人民醫院、四川大學華西醫院、沈陽軍區總醫院6家權威心血管病中心共建“G6病例解析”欄目，彙聚名院名家智慧，打造最佳心血管病例學習平台。