各方意見

醫方代表

黃焰(廣東省第二人民醫院神經內科主任醫師師))在不了解患者基礎血壓、不清楚患者是否存在顱內外大動脈有無重度狹窄的情況下，降壓措施欠合理。例如，即使使用靜滴硝酸甘油快速降壓，應進行心電監測。在腦血管儲備能力低、側支循環開放程度較差情況下過度、快速降壓必定會導致腦低灌注，並可能引發低灌注性腦梗死。之後該患者出現意識障礙，考慮與腦低灌注有關。患者相關基礎疾病為主要原因，醫方承擔次要責任較為合適。

杜作義(廣東省第二人民醫院心血管內科主任醫師醫院心血管內科主任醫師))死亡的直接原因和誘發因素與治療方案的關係是本案關鍵。CT發現多發性腦梗死24小時後、血壓降至正常範圍內18小時後，患者出現神誌障礙，複查CT腦梗死未見明顯進展，提示患者降壓治療至正常範圍未加劇腦梗死，降壓治療速度或許不是神誌障礙的直接原因。某省醫學會“降壓過快引起重要器官損傷”的結論有待商榷。醫方承擔次要責任較為合適。

劉玉瑩(廣東省第二人民醫院醫教部民醫院醫教部))病曆顯示短時間超幅度降壓，且在患者頭暈、提示已不能耐受當前低血壓時，醫生視而不見，更未嚴密監測血壓血氧;直到患者命懸一線，依然“會診內容空洞”。醫方沒有履行屍檢告知義務，造成舉證不能，也應承擔相應責任。由此可見，本案中醫務人員要承擔較大責任比例。

律師意見

餘懷生律師餘懷生律師、、劉芳實習律師醫療糾紛案件幾乎“逢判必鑒”。如何使用兩次不同鑒定意見乃司法選擇。一審讓鑒定人就質疑出具書麵答複，二審讓鑒定人出庭接受質詢，方式法定，效果可取。要提高鑒定人出庭比例，強化庭審質證，通過質詢鑒定人化解疑點鑒定意見;要提升法院的審判能力，增大醫事糾紛專業人員在人民陪審員中的份量，建議法院設立醫事專家庫，依靠但不依賴鑒定意見，從而實現公平正義。

法官意見

法官官健(廣州市中級人民法院人民法院))醫療損害鑒定是醫療糾紛案件審理中最關鍵的證據。鑒定最終能否被接受取決於“專業”和“公正”兩點。鑒定又被稱為“科學證據”，唯有“專業”才是“科學”的保證。高水平臨床專家是無可爭議的“專業”鑒定人。法醫不從事臨床工作，不符合“專業”要求。臨床專家間接鑒定，法醫組織歸納，不符合“專業”鑒定人直接鑒定要求。由於目前醫療損害鑒定頂層立法未出台，對於鑒定機構資格、鑒定人資格、鑒定程序要求缺少法律規製，醫療損害鑒定的實踐可謂亂象紛呈：醫學會大量優秀鑒定專家資源閑置;法醫鑒定水平低、工作量大，嚴重影響審判公正與效率。筆者呼籲醫學會鑒定機構和鑒定專家們盡快擔負起鑒定職責，同時打破行業保護與地方保護，保證鑒定意見的公正、客觀。也希望法院能多采取質詢、鑒定人出庭、專家輔助人等方式，提高鑒定審查質量，樹立起專業鑒定的權威。正如本案中省醫學會意見，醫療過錯依據充分，疑難複雜之處分析詳盡，責任評價客觀中肯，鑒定人出庭接受質詢並認真解答當事人的疑問，因此獲得法院采信。

■本案啟示

加快建立以診療規範為核心的醫事法律規範依據體係

廣東省醫學會醫事法學分會法治廣東研究中心宋儒亮主任

醫方再次上訴的核心觀點之一就是該省醫學會醫療事故技術鑒定依據《內科學》第七版(2008年)而不是《中國高血壓防治指南2010》。

究竟二者統一還是矛盾，本案並沒有展開論述，但卻由此提出了長期普遍存在、卻未被認真對待的問題：在醫療實踐中麵臨規範、常規、指南、原則、共識等法律規範依據體係的差異和衝突時，醫療實踐中應如何取舍、司法上應如何適用、社會應如何評價。

為此，當前應給予至少三方麵的考慮。

定性、定位上要有明確的態度和導向

“學術的歸學術，糾紛的歸糾紛”。學術可以有爭論，糾紛處理必須要有依據。

就目前法律體係而言，“診療規範”因由《侵權責任法》明確，法律位階最高，其它如指南、原則、共識等規範依據來源於行政法規、規章，或出自規範性文件。因此，當前應以《侵權責任法》為導向，加快製定以“診療規範”為中心，以指南、原則、共識等為有機組成部分的法律依據體係，建立起相互間定性定位、位序排列、適用選擇、衝突調整化解的機製和途徑，實現醫事法製。這主要基於以下考慮。

首先，法律已賦予了“診療規範”三大作用：①判斷醫方有無過錯;②判斷醫方能否免責;③判斷檢查有無必要。

同時，法規規章也早已就醫師開具處方、醫療事故認定等賦予了常規規範以法律效力。

需說明的是，《侵權責任法》並未就“診療規範”如何製定給出諸如製定主體、標準和路徑等的立法規定。但已有的立法資源、條件和需求充分表明：建立起以“診療規範”為中心、能體現有序有位的醫事規矩體係的條件已經成熟。出台“診療規範”也意味著醫事活動納入到法製化治理進程之中。“診療規範”應成為依法行醫的依據而不隻是學術交流的憑據。不應再出現諸如“不是判斷依據”、“僅供參考”、“結合各地實踐選擇適用”等用語。不僅如此，麵對易與“診療規範”混淆衝突的諸如路徑、指南、共識等文件，也應當通過立法從源頭上明確界定、區分和排序。

使用、適用已有的法律調整機製

製定以“診療規範”為中心的醫事法律規範體係需要一定時間。當“診療規範”與國內外指南、原則、共識存在衝突，由此出現醫事風險時，可先引導行業從“先”、“中”、“後”3個方麵積極應對。

1.“先”：接受法律已認定不承擔賠償責任之情形。《侵權責任法》第60條規定了3種法定免責事由，屬於國家認可。

2.“中”：懂得用行政法規規定事由進行法定抗辯。《醫事事故處理條例》第33條明確規定了6種抗辯事由，屬於同行評價。

3.“後”：能過訴訟層麵之舉證責任倒置關。《最高人民法院關於民事訴訟證據的若幹規定》第4條第1款第8項規定：“因醫事行為引起的侵權訴訟，由醫事機構就醫事行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫事過錯承擔舉證責任。”司法解釋此規定屬於程序性規定。

一旦存在診療護理爭議，要學會從以上情形中找到應對之策，防範醫事安全事件發生。

多行法治思維和法治思考，通過修、改、立與廢，依法推進

然而至今為止，“診療規範”製定仍存在主體不明確、適用範圍不明、內容語焉不詳等問題，也常陷入與其他規範依據體係的衝突，且實踐中也難成化解爭議的依據。

如本案《內科學》第七版(2008年)與《中國高血壓防治指南2010》之鑒定依據之爭就提出這樣的疑問：它們是“診療規範”嗎?誰有權及如何判斷?衝突分歧能行法律救濟渠道嗎?

顯然，麵對困惑，二審並未直接回答，也難以直接回答。

為此，要特別注意兩類問題：

1.不同規範依據之間的體係衝突問題。圍繞規範、常規、指南、原則、共識等內容也已經存在不同依據體係，它們彼此之間一旦調控、規製不好，無疑為醫療濫用提供了便利，究其根源是混淆了醫學和法學的差異，以學術觀點替代法律觀點。

2.避免單純以醫學思維和方式看待以“診療規範”為中心的規矩依據體係的傾向。須明確和接受診療規範具有醫學和法律的雙重意義的導向。