2015歐洲心髒病學會年會（ESC2015）專題報道

【1.為什麼要更新2011年版NSTE-ACS指南?】

中國醫學科學院阜外醫院顏紅兵教授介紹，更新2011年版NSTE-ACS指南的背景主要有3個方麵。

首先，根據ECS的指南編寫和更新原則，每間隔4年ESC要對上一版指南進行全麵更新，以反映相關領域的最新進展，指導醫務人員的臨床實踐。

其次，NSTE-ACS包括了非ST段抬高型心肌梗死和不穩定性心絞痛，其發病率高於ST段抬高型心肌梗死(STEMI)(3-5:1)，住院期間死亡率不低於STEMI，出院後6個月內死亡率甚至高於STEMI，而目前臨床對其診斷與治療還沒有引起足夠的重視，因此製訂NSTE-ACS指南十分必要。

最後，上一版指南發布後4年期間的一些重要研究進展推動了指南更新。這些進展集中反映在對ACS發病機製的認識漸趨深入，高敏肌鈣蛋白(hs-cTnT)檢測廣泛應用於臨床診斷與風險分層，FFR(血流儲備分數，功能評估)和冠狀動脈CTA(解剖評估)的應用，新型P2Y12受體拮抗劑例如普拉格雷和替格瑞洛臨床應用經驗和研究數據的積累，坎格雷洛這種即刻起效、尤適合急診應用的靜脈P2Y12受體拮抗劑開始應用於臨床，新一代藥物洗脫支架的廣泛應用，三聯抗凝和抗血小板治療，以及對延長或縮短雙聯抗血小板治療(DAPT)時間認識的深入等等。

【2.新版指南有哪些變化?】

(1)篇幅、形式與編寫組

與上一版比較，新版指南的篇幅略有增加，引用文獻增加了78篇參考文獻。新版指南由正文和網絡補遺兩部分組成，以保證指南的簡明和實用。同時，新版指南還特別增加了診斷與風險評估、抗栓治療和血運重建3個主題的問與答部分，每個主題有40個問題。ESC一如既往提供了本版指南的口袋本、PDA版和將要發布的 PPT版。這些對於指南理解和推廣非常重要。此外，新版指南編寫組由ECS的43個國家的專家參與編寫，具有廣泛的代表性。

(2)診斷與風險評估

診斷工具主要有心電圖、生物標誌物(主要是肌鈣蛋白)和無創檢查包括功能學和解剖學檢查等，同時提出一個很好的流程，有助於臨床醫師根據患者情況具體選擇應用，可操作性極強。

以患者臨床表現、心電圖變化和生物標誌物檢測結果作為風險分層的工具。分層還包括缺血風險(即刻和長期)分層和出血分層。近些年的研究顯示惡性心律失常是導致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因，新版指南首次提出對這類患者要常規監測心律24小時。

(3)抗栓治療

包括抗血小板和抗凝治療。前者涉及藥物選擇、使用時機和使用時間3個方麵，後者主要涉及普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉和比伐盧定4個藥物的應用。

新版指南新加入了坎格瑞洛的內容，專門開辟一節闡述三聯抗栓治療，專門重點討論了各種出血的處理，非常值得一讀。此外，新版指南強調應當根據患者出血或缺血風險，來個體化確定DAPT的時間，這也是新版指南一大亮點。

(4)血運重建

主要包括冠狀動脈造影的應用、常規有創治療策略與選擇性有創治療策略的比較、以及血運重建治療的時機。冠狀動脈造影部分強調了NSTE-ACS患者可以有不同的造影表現，提出了如何鑒別罪犯病變的方法，闡述了FFR的應用價值。關於血運重建治療的時機，新版指南根據患者的風險分層結果明確提出分為即刻(2小時以內)、早期(24小時以內)和有創(72小時以內)3種策略，這種具體化定義對文獻數據統計、臨床應用和研究都具有更強的實用性。

(5)提出了簡明的診斷和處理流程

新版指南將NSTE-ACS患者的診斷和處理小結為6步，覆蓋了患者從入院到出院全程，極具臨床操作性。包括最初評估，診斷、風險分層和心律監測，抗栓，有創策略選擇，血運重建方式，出院和出院後處理。

此外，新版指南也提出了15個目前沒有答案的問題，指明了將來研究的方向。

【3.其他】

新版指南編寫組認為新版指南具有6大亮點，包括最高級別建議應用經橈動脈施行冠脈造影和冠狀動脈介入治療、建議使用Hs-cTnT 1小時檢測流程、根據缺血與出血的風險選擇DAPT的時間、不建議預先使用P2Y12受體拮抗劑、建議監測24小時心律和在口服抗凝藥的基礎上如何實施DAPT。

顏教授指出經橈動脈施行造影和介入治療這在我國已成常規，但是這應有限定條件，一是術者技術熟練，二是患者病情不十分危重。對於使用Hs-cTnT 1小時檢測流程，顏教授說，我國存在的問題是檢測方法眾多，醫院之間、城市之間標準值不同，無法直接對比，迫切需要標準化，更要注重結合臨床情況判讀。對於不建議預先使用P2Y12受體拮抗劑，顏教授不完全讚同，認為預處理對出血風險高、缺血風險低的患者不必要，反之則仍需要。此外，還要考慮所應用的P2Y12受體拮抗劑種類。

最後，顏教授小結道，新版指南融入了過去4年的重要研究進展，幫助理解和應用新版指南的材料多樣，簡明實用，非常值得中國醫生仔細閱讀並指導臨床實踐。同時他已經在組織編寫新版指南的中譯本，盡快與讀者見麵。

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2015ESC非持續性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南