2015歐洲心髒病學會年會（ESC2015）專題報道

2011年ESC曾發布非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)治療指南，4年過去了，結合今年公布的試驗證據，ESC在今年頒布了新的NSTE-ACS治療指南。傅向華教授團隊與大家分享新指南要點，以饗讀者。

ACS仍然是世界範圍內的主要疾病之一，目前每1000名成年人中約有3名患ACS。盡管在過去的十年中，STEMI的發生率有所下降，然而NSTEMI和不穩定心絞痛的發生率卻有輕度上升。

NSTE-ACS是一種異質性疾病，具有多種不同症狀，患者特征、疾病嚴重程度、以及短期和長期預後均有所不同。這種異質性給疾病的診斷帶來巨大挑戰，治療方法也包括內科保守治療、介入和外科手術。

快速診斷和風險分層

快速診斷和風險分層對製定NSTE-ACS患者治療策略或個體化治療甚為重要。在這樣的背景下，高敏感肌鈣蛋白(hsTrop)測定法在新指南中受到了特別關注。相對於傳統的肌鈣蛋白試劑盒，hsTrop測定法可以可靠地檢測循環中較低水平的肌鈣蛋白，因此具有較高的陰性預測值，並減少早期ACS檢測的“肌鈣蛋白盲區”時間。因此，目前推薦hsTrop試驗作為常規檢查(I-A)。

抗血小板藥物治療和血運重建治療

新指南的很大一部分是在對NSTE-ACS的兩項重要治療進行闡述，分別是抗血小板藥物治療和血運重建治療。

抗血小板藥物治療

所有ACS患者均推薦使用口服抗血小板藥物治療(DAPT)，包括阿司匹林和一種P2Y12拮抗劑。新型P2Y12拮抗劑(替格瑞洛、普拉格雷)在改善缺血事件方麵優於氯吡格雷(I-B)。但是根據ACCOAST試驗結果，普拉格雷可導致出血風險升高，因此目前並不推薦冠脈造影前預先給予負荷劑量普拉格雷(III-B)。坎格雷洛和沃拉帕沙(vorapaxar)最近獲得EMA批準營銷授權，但指南專家組認為目前藥物應用基礎有限，仍有一些公布的數據存在爭議，因此推薦時機尚不成熟。

DAPT的最佳維持時間仍然是一個有爭議的問題，應根據缺血與出血風險進行個體化治療。根據DAPT and PEGASUS 試驗結果，延長DAPT超過傳統的一年時間可能是有利的，因此高缺血風險與低出血風險患者可以使用至30個月(使用普拉格雷或氯吡格雷)，或48個月(替格瑞洛，在1年後降至60 mg，每日2次)( IIB-A)。相反，在高出血風險患者可縮短DAPT持續時間( IIB-A)。

血運重建治療

新指南強調了血運重建作為NSTE-ACS、特別是中高危NSTE-ACS患者常規治療的重要性。介入治療時機取決於NSTE-ACS的嚴重性和風險。極高危患者(休克，心髒驟停，危及生命的心律失常等)建議2小時內行直接介入治療策略(I-C)。早期介入治療(24小時內行)，建議在沒有上述情況，但具有下列任何高風險患者中進行，包括：肌鈣蛋白升高或下降，動態的ST-T改變，和/或GRACE評分>140(I-A)。RIVAL和MATRIX研究結果顯示，與股動脈入徑相比，橈動脈入徑可以使出血風險下降，並顯著降低總死亡率。 因此指南推薦，對於經驗豐富的術者，首選橈動脈入徑進行介入治療(I-A)。

血運重建方式的選擇(PCI與手術)取決於患者的臨床情況，合並症以及疾病的嚴重程度。然而，目前沒有隨機試驗比較NSTE-ACS患者PCI與CABG的治療效果。在多支血管病變的血運重建策略(僅進行病變血管/部位PCI、分期CABG、多支血管PCI或者多支血管CABG)應由當地的心髒治療團隊討論後進行(I-C)。

二級預防

最後，新指南強調二級預防在延長NSTE-ACS患者壽命、防治長期心血管事件方麵的重要作用，包括改變生活方式、運動、戒煙以及使用已知的改善預後的藥物。高強度的他汀類藥物治療是極為重要的。如果單獨使用他汀未能使LD-C水平達標，根據IMPROVE-IT研究研究結果，應聯合使用依折麥布(I-B)。

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2015ESC非持續性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南

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