倫敦時間8月31日上午的一個TAVR專場上，來自美國紐約的Dangas教授梳理了一個熱門話題：TAVR患者如何進行抗栓治療。關於在此基礎上進一步抗栓治療的選擇，Dangas重點討論了術中使用比伐盧定。
倫敦時間8月31日上午的一個TAVR專場上，來自美國紐約的Dangas教授梳理了一個熱門話題：TAVR患者如何進行抗栓治療。
他指出，出血和血管事件是TAVR較突出的並發症，如果沒有血栓顧慮，限製圍術期抗栓治療或許是一個對策。目前TAVR的“標準”抗栓治療為操作結束時予普通肝素+/-魚精蛋白，對合並房顫患者予華法林+/-阿司匹林或雙聯抗血小板（DAPT）。PARTNER研究的設計為術者酌定在術前給予阿司匹林和/或氯吡格雷。這些“標準”治療實際並未標準化。目前各學會關於TAVR圍術期抗栓治療的推薦也有較大差異（圖1）。
圖1 目前各學會關於TAVR圍術期抗栓治療的推薦
2014年發表的一項薈萃分析顯示，接受TAVR的患者使用DAPT與SAPT（單個抗血小板藥物）相比，30天卒中發生率無差異，DAPT組30天出血風險更高。盡管如此，從病理角度講，使用抗栓治療預防卒中是合理的（鈣化和血栓組織可在術中和術後從瓣膜脫落、剝脫的原生瓣膜處檢測到組織因子原位表達、TAVR後患者可發生房顫、半數事件發生於術中或術後24小時）。目前一項使用Edwards SAPIEN XT瓣膜TAVI患者術後使用阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷抗栓治療的隨機先導性研究（ARTE）正在進行。
關於在此基礎上進一步抗栓治療的選擇，Dangas重點討論了術中使用比伐盧定。
一項納入2007-2012年間接受TAVI的461例患者的回顧性分析（Lange 等，CJC，2015）顯示，比伐盧定組（n=339）較普通肝素組（n=122）出血及事件率無顯著差異（圖2）。對比兩者的多中心隨機試驗BRAVO-3將在今年TCT會議揭曉。Dangas教授還介紹了他參與的GALILEO試驗（對比TAVR術後使用基於利伐沙班的抗栓策略與基於抗血小板的策略）。（圖3）
圖2 研究顯示比伐盧定組較普通肝素組出血及事件率無顯著差異
圖3 GALILEO試驗簡介
Dangas教授最後總結：TAVI患者缺血與出血風險的平衡極為困難，隻有實施更標準化的抗栓治療，才能對心血管事件預防做出更有意義的評估，因而迫切需要建立術中與術後優化抗栓方案。“按需”抗凝可能有問題，因為房顫發作不一定都能檢出。使用比伐盧定的抗凝血酶策略可能對心血管終點事件產生積極效益，但對亞急性卒中的問題仍無解。抗凝加一種口服抗血小板藥物看上去不錯，但仍待研究。多國、多中心設計、針對栓塞保護裝置的隨機前瞻性試驗已經出現。
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