2015歐洲心髒病學會年會（ESC2015）專題報道

        2015年8月29日，《歐洲心髒雜誌》在線發表了最新版本的歐洲肺高血壓指南。該指南21名作者全部來自歐洲，這些專家分別代表了歐洲心髒學會、歐洲呼吸學會、國際心肺移植學會、歐洲兒童和先天性心髒病學會、歐洲抗風濕病聯盟、歐洲放射學會等幾個學術組織，指南編寫原則強調盡量引用歐洲本地或者歐洲醫學中心參與研究的科學文獻，適當引用全球各地文獻作為證據。

        深夜仔細閱讀此版本指南，不由得腦海裏浮現出白居易的名句“亂花漸欲迷人眼，淺草才能沒馬蹄”。確實，自從1973年世界衛生組織在日內瓦召開了第一次全球肺高血壓會議，到2013年2月在法國尼斯的第五次全球肺高血壓會議，世界各地科學家針對肺高血壓的分類、定義、流行病學、預後危險因素、遺傳學、肺組織病理學、病理生理機製、診斷和心肺功能評價、心導管和血流動力學、超聲和核磁等影像學診斷和對右心功能的評估、靶向藥物治療、兒童肺高血壓、艾森曼格綜合征、慢性血栓栓塞性肺高血壓的外科和介入治療等全麵進行了係統研究，使我們對肺高血壓這一類疾病的認識不斷深入。

        新的成果不斷湧現，我們也逐漸清晰地看到，肺高血壓和肺動脈高壓是一類異質性很強，範圍很廣的疾病譜、綜合征。雖然認識越來越深入，新的發現和成果層出不窮，有“亂花漸欲迷人眼”的感覺，但新指南也很公正地指出了至今為止諸多的無奈：機製仍舊不清晰、治療效果仍然不滿意、很多患者預後仍然很差、艾森曼格綜合征的定義仍有爭論、外科手術指征仍不明晰......“淺草才能沒馬蹄”，非常準確評價了這本指南，距離我們完全了解這類疾病，還有漫漫長征之路。

        新指南與之前的版本相比，有幾點令人印象深刻。

1、肺高血壓的血流動力學定義

        (1)明確提出診斷肺動脈壓力增高的標準是靜息狀態下平均肺動脈壓>25 mmHg，而這個數據是指導管測量的結果，不能用超聲心動圖估測的數據代替。

        (2)新指南專門強調，第一大類肺動脈疾病，即呼吸疾病和缺氧導致的肺高血壓、慢性血栓栓塞性肺高血壓等均屬於毛細血管前肺高血壓。也就是說，上述幾類肺高血壓均為肺毛細血管前的肺動脈病變導致的肺血管阻力升高。

        (3)更有意思的是，新指南提出2個新概念——舒張期壓力梯度和孤立的毛細血管後肺高血壓。

        舒張期壓力梯度具體計算方法就是肺動脈舒張壓減去肺毛細血管嵌頓壓，而這個壓力梯度小於7 mmHg或肺動脈血管阻力<3 Woods單位就可以診斷孤立的肺毛細血管後肺高血壓。孤立的肺毛細血管後肺高血壓是個很有意思的概念，讓我們能充分建立體循環和左心房，左心室血流動力學和右心血流動力學之間的聯係。這個概念需要在國內的冠心病監護病房和危重監護病房，心胸外科，急診與危重病學科，麻醉科等專業進行推廣。

2、關於咯血

        咯血是各類肺高壓患者常見主訴，一般都是由體肺側支螺旋動脈破裂所致，但常引起患者和初診醫師的恐懼，處理不當可導致患者死亡。新指南指出，可以考慮選擇性支氣管動脈造影並栓塞，而且應該禁止使用抗凝治療。其實我們在上海市肺科醫院和阜外醫院早在很多年前就使用同樣的方法治療咯血患者。我們從臨床考慮，除了禁止抗凝治療之外，尚需注意患者的體位和鎮靜，避免患者咯血經氣管流入對側肺而引起呼吸窘迫。

3、關於艾森曼格綜合征的爭議

        新指南除肯定了常規長期吸氧、注意休息等傳統治療外，還提出波生坦、安立生坦和5型磷酸二酯酶抑製劑(上海市肺科醫院團隊早在2010年就在HEART雜誌發表了西地那非治療艾森曼格綜合征的長期隨訪研究)也可以作為治療艾森曼格綜合征的靶向治療藥物。指南還提出了3個很關鍵的臨床要素：盡量避免使用鈣離子拮抗劑;盡量避免抗凝，但如果患者無咯血史，而肺動脈又有血栓形成，則可謹慎抗凝;如果患者有缺鐵性貧血，可以考慮補充鐵劑來治療。

        以上3點具有重要意義。很多臨床醫師常直接給艾森曼格綜合征患者處方鈣離子拮抗劑和ACEI，引發患者低血壓。另外，很少有臨床醫師警惕此類患者缺鐵性貧血而誘導的心衰加重。長期房間隔缺損和室間隔缺損可以引起慢性肺動脈擴張、內皮損傷而導致原位血栓形成，這常被誤診為肺栓塞。抗凝治療之前一定要仔細詢問患者有無咯血史，若沒有，可考慮使用利伐沙班等謹慎抗凝。

4.新指有敗筆，部分內容不適合中國

        合並肺動脈高壓的成人先心病手術指征的錯誤是本指南最大的敗筆。

        指南明確指出，根據明尼蘇達大學1991年在《美國心髒雜誌》發表的文獻，確定了肺血管阻力>4.6 Woods單位或者肺血管阻力指數大於8 Woods/m2是不能進行手術或介入矯正心髒畸形的紅線。

        這裏的重大失誤在於，第一，文獻發表於1991年，尚未進入肺動脈高壓靶向治療的時代，不能代表當今時代我們對於先心病外科治療的最新理念;第二，文獻研究對象均為室間隔缺損患者，不能代表房間隔缺損和動脈導管未閉的治療條件。

        實際上，由於西方國家特別是歐洲，在嬰幼兒早期就會對先心病進行完善的普查和治療，很少有成年先天性心髒病患者的研究經驗。而我國則不同，我們尚在麵對大量的成人先心病患者，而且這些患者多數合並肺動脈高壓，按照以上標準，多數患者將失去手術糾正畸形的機會。

        筆者課題組在阜外醫院實行內外科聯合，首先使用靶向藥物治療改善患者氧合狀態，並在在合適時機對肺血管阻力>5 Woods單位的患者進行手術或者介入治療，救治了上百例患者。隨訪至今，效果很好。從這裏看出，我們國家對於先心病的研究，有得天獨厚的優勢，可以完美戰勝西方國家而取得話語權。切莫一味追隨國際指南，因為有些觀點並不適合中國現狀。

5.左心疾病相關肺高血壓的特點

        本指南明確表明：左心疾病，包括高血壓、瓣膜病、心肌病等是導致肺高血壓產生的最主要來源。左心疾病相關肺高血壓患者是最大的肺高血壓人群。一旦患有肺高血壓，往往導致原發左心疾病預後更加惡劣。目前研究最多的是左心室射血分數正常的心力衰竭，往往合並肺高血壓。在治療此類患者的同時，需要尤其警惕病理生理狀態的存在：患者是否合並慢性阻塞性肺疾病(COPD)，呼吸睡眠暫停綜合征、肺栓塞或深靜脈血栓形成以及慢性血栓栓塞性肺高血壓。另外，對於嚴重心衰合並肺高血壓患者，住院治療期間，提倡有創監測來最大程度優化容量治療。

6.門脈高壓相關肺動脈高壓的治療

        中國是肝炎大國，是肝硬化門脈高壓高發地區，目前估計1%~5%的門脈高壓患者會發展為合並肺動脈高壓狀態，但並不意味著門脈高壓和肺高血壓同時存在就一定可以確診為此類綜合征，因為門脈高壓導致的肺動脈高壓具有肺血管阻力低但心指數很高的血流動力學特點。

        本指南除了推薦前列環素和5型磷酸二酯酶抑製劑來治療外還指出，如果使用內皮素受體拮抗劑，要考慮肝髒毒性更低的安立生坦，而不推薦波生坦。另外，本指南提醒肝髒外科醫生，在肝移植手術前，務必要確認患者肺血管阻力<3 Woods單位，否則手術後患者可能會出現難以控製的呼吸循環衰竭。這一點對國內肝移植學界無比重要。

7.關於區域性肺高血壓診治中心的概念和監理標準

        本指南以較大篇幅再次強調了建立地區性肺血管病專業診治中心的重要性，其意義在於可以使患者集中在一個中心診治，通過患者數量的增多而推動醫生經驗增長，從而最大程度使患者獲益。指南粗略評估，對於人口>1000萬的國家或地區，至少每年診治300例肺高血壓患者並常規隨訪至少50例患者，每個月至少要診治2例全新患者，才能稱之為區域性肺血管病診治中心。對於兒童中心，至少每年要診治30~50例全新患者。

        肺血管病診治中心要有很好的團隊來完成患者遺傳學評估，篩查結締組織病，治療成人先心病，能完成肺動脈內膜剝脫術來治療CTEPH，能組織和參加國際性的新藥臨床試驗，有成熟的心導管、超聲心動圖和核磁共振評價右心的團隊。

        近年來，全國各地風起雲湧，成長起來很多可以滿足上述條件的區域性肺血管病中心，這也是我國肺高血壓患者預後大幅改善的主要原因。

8.中國學者的本土研究對新指南的貢獻

        新指南發表時，正是世界田徑錦標賽在北京鳥巢舉行得如火如荼的時刻。本屆世錦賽再次湧現出一批年輕運動員奮勇衝擊田徑場的世界記錄，4X100米接力的四個中國小夥子感動了全國，讓我們看到了一個崛起的大國。那麼，肺高血壓領域如何?

        盡管這些歐洲本地作者盡量引用了歐洲本地文獻，但我國學者的研究對肺高血壓領域的貢獻還是無法忽略。全文至少引用了9篇來自中國地區的本土研究，筆者按照引用順序將主要作者、文章題目和發表雜誌等關鍵信息分列如下。既祝賀這些作者，也拭目以待，未來是不是會有更多突破。

        ①第32篇文獻：同濟大學附屬上海市肺科醫院荊誌成教授團隊;QRS波增寬可以預測IPAH患者預後;2012年，CHEST。

        ②第48篇文獻：安貞醫院核醫學科王蒨教授團隊;肺通氣灌注掃描與CT肺動脈造影診斷肺栓塞;2013年中華結核和呼吸病雜誌。

        ③第51篇文獻：華西醫院呼吸科文富強教授團隊;CT測量主肺動脈內徑的META分析;2014年 MEDICINE(Baltimore)。

        ④第93篇文獻：阜外醫院核醫學科何作祥教授團隊;肺灌注-CTPA-肺動脈造影評價CTEPH的臨床研究;2012, Nucl Med Commun。

        ⑤第147篇文獻：阜外醫院心血管疾病國家重點實驗室魏英傑教授團隊;藥物聯合治療肺動脈高壓;2011，CARDIOLOGY。

        ⑥第212篇文獻：同濟大學附屬上海市肺科醫院荊誌成教授團隊;口服伐地那非治療肺動脈高壓研究;2012，AJRCCM(blue journal)。

        ⑦第240篇文獻：阜外醫院荊誌成教授團隊;口服曲前列尼爾片治療肺動脈高壓的臨床研究;2013， CIRCULATION。

        ⑧第242篇文獻：南京市第一醫院 陳紹良教授團隊;肺動脈消融去神經術的初步研究;2013，JACC。

        ⑨第329篇文獻：北大醫院張卓莉教授團隊和阜外醫院荊誌成教授團隊;中國結締組織病相關肺動脈高壓的研究;2014，ERJ。

        從本次指南引用的情況來看，中國學者的貢獻還是微乎其微，這也激勵我們需要更加努力，爭取在未來國際化的指南中，出現更多的中國好聲音。

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下載2015 ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension