2015歐洲心髒病學會年會（ESC2015）專題報道

吳學思教授在會場

當地時間8月30日上午，ESC新版心包疾病指南在主會場發布，記者邀請北京安貞醫院吳學思教授做簡要點評。

指南工作組兩位主席對新版指南作了簡明扼要的介紹。

ESC上版心包疾病指南發布於2004年，也是此次更新前國際上關於心包疾病唯一被冠以guideline的指導性文件，由於研究證據匱乏，指南未對推薦意見級別作明確界定。10年後的今天，盡管該領域隨機對照研究仍十分有限，但工作組主席歸納的10大新意還是折射出令人鼓舞的進展：1)心包炎和心包積液患者診斷和危險分層新策略;2)急性和複發性心包炎診斷標準;3)自身免疫相關病理機製的新研究數據;4)多模態影像學手段成為關鍵診斷方法;5)納入首個大型流行病學數據;6)第一項多中心隨機臨床試驗的發表推動了治療學進展，秋水仙堿被推薦為心包炎首次發作或複發抗炎治療的一線藥物;7)複發性難治性心包炎治療有了新選擇，包括交替免疫抑製治療、靜脈輸注免疫球蛋白和白介素(IL)-1拮抗劑，並可考慮實施心包切除;8)納入了關於心包炎預後的首批大型(100例以上患者)前瞻性和回顧性研究數據;9)通過影像學技術檢測心包炎症，可識別出早期可逆的縮窄性心包炎，從而可試予藥物治療，減少手術;10)一些年齡和性別相關問題更明確，包括對妊娠期患者給出明確推薦意見。

具體地，心包疾病按照病因被分為感染性和非感染性兩大類，前者常見病因為病毒性和結核性。吳教授指出，指南對感染性心包疾病、特別是結核做了較深刻的討論，這對於近年來結核發病率呈再次升高趨勢的我國非常有借鑒價值。

指南重點對急性心包炎和複發性心包炎診療給出了具體推薦意見。診斷方麵，對所有疑診急性心包炎患者，均推薦行心電圖(ECG)、經胸超聲心動圖、X線胸片和炎症/心肌損傷標誌物檢查(均為I/C類推薦)，出現心包炎胸痛、心包摩擦音、ECG新發廣泛ST段抬高或PR壓低、新發或惡化心包積液中兩項即可確診。治療方麵，以減輕炎症反應(包括特異性和非特異性炎症)和休息為主，阿司匹林和NSAID是治療急性心包炎和複發性心包炎的基石，推薦秋水仙堿作為一線輔助治療(I/A)，而糖皮質激素不作為一線用藥。吳教授指出，使用糖皮質激素前要注意排除HIV和細菌感染，應用中亦需警惕合並HIV感染。

對於心包積液，指南強調針對病因治療(I/C);對合並係統炎症的心包積液推薦阿司匹林/NSAID/秋水仙堿(I/C);對心包填塞、對內科治療無反應且症狀嚴重的中~大量積液、或懷疑未知細菌或腫瘤而須明確診斷，推薦手術或心包穿刺術(I/C)。吳教授強調探求病因非常重要，臨床應注重積液性質分析和病因篩查，而不應過早急於采取利尿、單純抽液等對症處理。她還特別提醒，指南指出在出現心包填塞時，不應使用血管擴張和利尿藥(III/C)，以免加重血壓下降。當疾病進入縮窄性心包炎階段，主要治療是心包切除(I/C)。

在針對具體病因的管理中，吳教授再次強調，針對結核性心包炎的推薦格外值得我國醫生關注。特別是為預防心包縮窄，指南強調標準抗結核治療6個月，如經4-8周抗結核治療病情無好轉，推薦心包切除(均為I/C)。吳教授強調足量足療程抗結核的重要性，不應見到積液吸收就提前停藥，治療不規範是病情遷延和結核菌耐藥的重要原因。

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