對於老年患者，多重用藥以及藥物相關的不良作用也是重要問題，並且有可能引起並存疾病、較高的住院率和死亡率29，30，32，33。一項對HYVET試驗的分析顯示22，在老年患者中，關於虛弱減緩降壓治療的任何潛在益處，並沒有確鑿的證據。在HYVET的人群中，研究者對大約2/3的參與者計算了虛弱指數。盡管HYVET中很多患者的虛弱指數相對較高，但該研究剔除了自理能力喪失、有嚴重認知減退、有嚴重心血管並存疾病、接受心血管疾病的藥物治療、有明顯直立性低血壓以及幾種其他並存疾病的極度虛弱患者。對這些患者進行高血壓管理的轉歸尚不清楚。

其他臨床試驗結果

如PARTAGE研究(機構養老的高齡人群中血壓和動脈僵硬度的預測價值研究)結果所示，在中年患者中所觀察到的高血壓治療益處，並不是一定能夠在療養院居住的老年人(年齡≥80歲)(即最虛弱的老年患者)中觀察到34。縱向性PARTAGE研究的目的是，明確居住於養老院、年齡>80歲患者的血壓和動脈僵硬度對總死亡率(主要終點)和主要心血管事件的預測價值。在SBP<130mmHg的患者中，觀察到的死亡率最高。即使對諸如年齡、性別、既往心血管疾病史、並存疾病指數(查爾森)、認知功能以及日常生活活躍度等混雜因素進行校正後，高死亡率與SBP<130mmHg仍然相關。一項對一些隨機臨床試驗(這些試驗是在年齡>80歲患者中，對一種普通降壓治療與安慰劑或不治療進行比較，包括HYVET前期試驗和HYVET試驗)的薈萃分析35顯示，總死亡率並沒有降低[總死亡率相對危險為1.06(95%CI為0.89～1.25，P=0.54)]。然而，死亡率結果存在異質性，而且對該結果最好的解釋是，在降壓治療強度較大或SBP下降幅度較大的試驗中，死亡率較高。但是，作者也承認，對於作出過度治療和血壓下降過多可增加死亡率的結論，他們的結果並非足夠強有力35。

自相矛盾的是，較高的SBP與較低的死亡危險獨立強相關29。最近一項對PARTAGE研究進行的分析顯示，如果患者接受至少2種降壓藥治療，SBP<130mmHg者的死亡率較高，但在接受1種降壓藥治療或未治療的患者中，結果並非如此36。

目前，基於現存的證據，仍然不清楚的是，極低血壓老年患者的死亡率升高，是否是由低血壓和(或)多重用藥所致，抑或反映了患者健康狀態的整體下降。

針對>80歲人群的血壓管理指南

大多數國際指南(表1)建議，對年齡>80歲、SBP>160mmHg的強壯患者進行治療，將SBP降至<150mmHg。然而，這些指南至少有以下3個方麵尚不明確：

由於臨床試驗通常將虛弱、存在多種並存疾病的老年人排除在外，因此，基於這些試驗的指南建議也許不適合他們41。此外，提倡標準化治療的臨床指南，沒有闡述老年患者獨特的症狀表現，患者對其臨床狀態和環境的看法，以及他們對治療的個人偏好3，42。

對老年患者的每種疾病進行治療，可能如同對一個單一疾病進行治療(即單病種治療法)，導致了多重用藥，並同時伴有藥物不良事件發生危險升高。應將多重用藥視為一種醫學病況，如同其他任何可出現不良作用和並發症的醫學病況42，43。

出現血壓水平過低時，對停藥並無特殊建議。ESH/ESC(歐洲高血壓學會和歐洲心髒病學會)3指南建議繼續治療，“假如患者個人健康、且對治療耐受良好，即使是SBP<140mmHg。”JNC8指南24指出，“如果高血壓藥物治療使達到的SBP較低(如<140mmHg)、且治療與健康或生活質量方麵的不良反應無關，那麼就不需要調整治療(專家意見――E級)”，即沒有足夠的證據，或證據不明確或有爭議24。然而，盡管該推薦意見涉及到所有年齡>60歲的患者，但可能根本不適用於有明顯虛弱的八旬老人。

(未完待續。後續內容包括結果中的其他內容、討論以及結論)。

[JAMA2015;314(2)：170-180.doi:10.1001/jama.2015.7517]

(吳峰譯)