2015歐洲心髒病學會年會（ESC2015）專題報道

一、口服抗血小板治療要點

1.推薦給予所有無禁忌證的患者阿司匹林治療，初始口服劑量為150至300mg(已往未服用阿司匹林的患者)，維持劑量75至100mg，長期服用，不受其他治療影響。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

2.若患者無顯著禁忌證，推薦在阿司匹林的基礎上加用P2Y12抑製劑，時間為12個月。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

3.對於缺血事件中高危風險且無顯著禁忌證的患者，推薦替卡格雷治療，180mg負荷劑量，90mg每日兩次。該項指南不受初始治療影響，亦不受患者氯吡格雷治療史影響，但啟動替卡格雷後應停止其氯吡格雷。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

4.對於將接受PCI且無顯著禁忌證的患者，推薦普拉格雷治療，60mg負荷劑量，10mg每日一次。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

5.若患者不能服用普拉格雷及替卡格雷，或患者需服用口服抗凝藥物，推薦氯吡格雷治療，300至600mg負荷劑量，75mg每日一次。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

6.若患者出血風險較高，可考慮在藥物洗脫支架(DES)置入後的3至6個月內給予P2Y12抑製劑短期治療。(推薦等級Ⅱa，證據等級A)

7.若患者冠脈解剖情況未知，不推薦服用普拉格雷(推薦等級Ⅲ，證據等級B)。

二、靜脈注射抗血小板治療要點

1.可考慮在急救或血栓並發症的情況下采取PCI術中GPⅡa/Ⅲb抑製劑治療。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

2.若患者未服用過P2Y12抑製劑，可考慮在PCI術中接受坎格雷洛治療。(推薦等級Ⅱb，證據等級A)

3.若患者冠脈解剖情況未知，不推薦服用P2Y12抑製劑(推薦等級Ⅲ，證據等級B)。

三、長效P2Y12抑製劑要點

1.在仔細評估患者缺血及出血風險後，可考慮在阿司匹林的基礎上加用超過一年的P2Y12抑製劑治療。(推薦等級Ⅱb，證據等級A)

四、有關抗血小板的一般建議

1.對於消化道出血高危人群，可考慮在雙聯抗血小板治療基礎上加用質子泵抑製劑。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

2.若正在服用P2Y12抑製劑的患者需接受非緊急的大型非心髒外科手術，且臨床條件允許，患者無較高的缺血風險，可考慮在替卡格雷或氯吡格雷停藥後推遲手術至少5天，普拉格雷為7天。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

3.若患者非心髒外科手術不能推遲，或存在出血並發症，可考慮在在PCI手術後一段時間暫停P2Y12抑製劑治療，裸金屬支架最短1個月後停藥，DES最短3個月。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

五、抗凝藥物治療要點

1.若患者存在缺血和出血風險，推薦診斷期間腸道外抗凝藥物治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

2.推薦使用璜達肝癸鈉(2.5 mg每日，皮下注射)，可獲得最理想的療效和安全性，這適用於適合治療策略。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

3. 在患者PCI 手術期間，推薦將“普通肝素聯用GPIIb/IIIa抑製劑”方案換成比伐盧定(0.75 mg/Kg，靜脈注射)，術後注射劑量為 1.75 mg/Kg/h，並在4小時內完成。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

4. 若患者接受 PCI 且未服用任何抗凝藥物，推薦靜脈注射普通肝素，劑量70-100 IU/Kg(若同時使用GPIIb/IIIa抑製劑，劑量調整為 50-70 IU/Kg)。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

5. 若患者正在服用璜達肝癸鈉且接受 PCI，推薦單用靜脈注射普通肝素(若同時使用GPIIb/IIIa抑製劑，劑量調整為 50-60 IU/Kg 或70-80 IU/Kg)。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

6. 若璜達肝癸鈉的療效不理想，推薦換用低分子肝素(1 mg/Kg，每日兩次)或普通肝素。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

7. 對於接受 PCI 手術且術前皮下注射低分子肝素的患者，可考慮繼續使用低分子肝素。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

8. 在普通肝素治療後，且有活化凝血時間作為參考，可考慮 PCI 術間大劑量普通肝素治療。(推薦等級Ⅱb，證據等級B)

9. 除非有其他用藥指征，否則 PCI 術後都應考慮停止抗凝藥物。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

10. 不建議替換普通肝素和低分子肝素。(推薦等級Ⅲ，證據等級B)

11. 對於無卒中或短暫性腦出血病史，但缺血高風險和出血低風險的 NSTEMI 患者，在停止胃腸外抗凝藥物時候可考慮使用利伐沙班(2.5 mg每日兩次，持續用藥 1 年)。(推薦等級Ⅱb，證據等級B)

六、抗血小板藥物和抗凝藥物聯合應用要點

1.若患者確有口服抗凝藥物(OAC)用藥指征，推薦在抗血小板治療的基礎上加用OAC。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.無論OAC 在治療方案中如何使用，推薦中高危患者接受早期冠脈造影檢查(24 h 之內)。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

3.在冠脈造影前，不建議在 OAC 的基礎上加用“阿司匹林加 P2Y12抑製劑”的雙聯抗血小板療法(DAPT)。(推薦等級Ⅲ，證據等級C)

七、冠脈支架治療的抗凝要點

1.若使用維生素 K 拮抗劑(VKA)治療的患者的 INR<2.5，推薦 PCI 術間加用胃腸外抗凝藥物治療，這與上一次非口服抗凝藥物(NOAC)的服用時間無關。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.在圍手術期，可考慮連續使用 VKA 或 NOAC 抗凝治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

八、冠脈支架治療的抗血小板要點

1.對於非ST段抬高型急性冠脈綜合症和房顫患者，在冠脈支架植入術後，可考慮將三聯療法更換為包括 P2Y12抑製劑的雙聯抗血小板。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

2.若出血風險較低，可考慮在維持“OAC加用阿司匹林(75-100 mg/ 天)或氯匹格雷(75 mg/ 天)”的雙聯療法 12 個月之後，行“OAC加用阿司匹林(75-100 mg/ 天)+ 氯匹格雷(75 mg/ 天)”的三聯療法，維持治療 6 個月。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

3.若患者出血風險較高，不管置入支架的類型如何，可考慮在維持“OAC加用阿司匹林(75-100 mg/ 天)或氯匹格雷(75 mg/ 天)”雙聯療法 12 個月之後，行“OAC加用阿司匹林(75-100 mg/ 天)及氯匹格雷(75 mg/ 天)”的三聯療法，維持治療 1 個月。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

4.對於部分特殊患者，可考慮將三聯療法更換為“OAC加用氯匹格雷(75 mg/ 天)”雙聯療法。(推薦等級Ⅱb，證據等級B)

5.不推薦將替卡格雷或者普拉格雷列入三聯療法方案。(推薦等級Ⅲ，證據等級C)

九、心髒搭橋手術(CABG)圍手術期抗血小板治療要點

1.無論血管再通的策略如何，若沒有較高出血風險及其他禁忌，推薦使用“阿司匹林加用 P2Y12 抑製劑”的雙聯抗血小板治療，維持 12 個月。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

2.推薦建立心髒團隊，評估缺血和出血風險，指導 CABG 手術時間和雙聯抗血小板管理。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

3.若患者的血流動力學不穩定，存在進行性心肌梗死或者極高危冠脈結構異常，無論抗血小板治療如何，推薦立即行 CABG 治療，不予延期。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

4.若患者沒有出現進行性出血事件，推薦 CABG 術後 6至24 h 內給予阿司匹林治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

5.推薦 CABG 術前持續使用低劑量的阿司匹林。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

6.對於預行 CABG 且正進行雙聯抗血小板的患者，可考慮在術前 5 天停用替卡格雷或氯匹格雷，術前 7 天停普拉格雷。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

7.CABG 術後，一旦患者病情穩定，推薦恢複 P2Y12抑製劑治療。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

8.在 P2Y12 抑製劑停藥之後，可考慮監測血小板功能，縮短 CABG 術時間窗。(推薦等級Ⅱb，證據等級B)

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2015ESC非持續性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南

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