2015歐洲心髒病學會年會（ESC2015）專題報道

一、老年患者管理要點

1.推薦根據體重和腎功能製定抗血栓治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.對於老年患者，若侵入性檢查條件允許，可在仔細評估潛在風險和獲益、預期生命期限、合並症、生活質量、體質以及患者價值和偏好後進行血運重建。(推薦等級Ⅱa，證據等級A)

3.可考慮調整β受體阻滯劑、ACEI、ARBs 和他汀藥物劑量預防藥物副作用。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

二、伴慢性腎髒疾病治療要點

1.推薦對所有患者檢查腎小球過濾(GFR)以評估腎髒功能。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.對腎功能正常的患者給予一線抗血栓治療，根據具體情況進行計量調整(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

3.推薦根據腎功能不全的程度，將胃腸外抗凝藥物更換為普通肝素或者調整璜達肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和小分子 GPⅡb/Ⅲa抑製劑的劑量。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

4.當 GFR<30 mL/min/1.73m2時，將皮下注射或靜脈注射的抗凝藥物改為普通肝素靜脈用藥。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

5.若患者接受有創檢查或治療，推薦使用低滲或等滲造影劑。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

6.仔細權衡風險利益比，尤其是在評估腎功能不全的嚴重程度之後，若有必要，推薦行冠脈造影檢查。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

7.若患者預行 PCI 治療，推薦首選新一代 DES，而不是 BMS。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

8.若患者存在多支血管病變的冠脈疾病(CAD)，且手術風險在可接受的範圍內，預期壽命超過 1 年，則 CABG 優於 PCI。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

9.若患者存在多支血管病變的冠脈疾病(CAD)，但手術風險在超出可接受的範圍，預期壽命<1 年，PCI 優於 CABG。(推薦等級Ⅱb，證據等級B)

三、急性心衰治療要點

1.推薦行緊急心動超聲檢查以評估左心室和瓣膜功能，並排查機械性並發症。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.對於難治性心絞痛、ST 段改變或者心源性休克的急性心衰患者，推薦立即行冠脈造影。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

3.對於心源性休克的患者，若冠脈結構無異常，推薦立即行 PCI 檢查。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

4. 對於心源性休克患者，如果冠脈結構不適於 PCI，推薦立即行 CABG。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

5. 對於發生機械性並發症的非ST段抬高型急性冠脈綜合症患者，推薦立即組織心髒團隊進行討論。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

6. 若患者由於機械性並發症導致血流動力學不穩定或心源性休克，推薦行主動脈內球囊泵置入術。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

7. 推薦對心源性休克患者行短期機械性循環支持。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

8. 不推薦將主動脈內球囊泵置入術作為心源性休克的患者常規治療。(推薦等級Ⅲ，證據等級B)

四、誘發心衰處理要點

1.若患者病情穩定之後 LVEF ≤ 40% ，推薦使用 ACEI(如果不耐受則換為 ARB)，以減少死亡風險、複發心梗和心衰入院率。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

2.若患者病情穩定之後 LVEF ≤ 40% ，推薦使用β受體阻滯劑，以減少死亡風險、複發心梗和心衰入院率。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

3.無論是否已經接受 ACEI 或者β受體阻滯劑治療，若患者的 LVEF ≤ 35% 且症狀持續，推薦使用鹽皮質激素受體拮抗劑，以降低心衰入院率和死亡率。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

4.若患者 LVEF ≤ 40%，推薦使用鹽皮質激素受體拮抗劑，首選依普利酮，以降低心血管疾病入院率和死亡率。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

5. 若患者有重度左心室功能不全(LVEF ≤ 35%)，且患者的預期壽命需>1 年，推薦行輔助設備治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

6.對於 LVEF ≤ 35% 的冠心病患者，在置入起搏器之前，需考慮殘餘缺血和隨後的血運重建相關檢查。在置入起搏器之前，若已行血運重建，推薦6 個月內評估是否有不良左心室重構。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

五、伴糖尿病患者管理要點

1. 血糖控製

(1)推薦所有非 ST 段抬高型 ACS 患者篩查糖尿病，監測已知糖尿病或入院高糖血患者的血糖水平。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

(2對於血糖>10 mmol/L(180 mg/dL)的非 ST 段抬高型 ACS患者，考慮降糖治療，並根據合並症製定降糖目標，避免低血糖。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

(3)對於急性期患者、晚期心血管疾病、高齡、長期糖尿病和存在多種合並症的患者，可考慮適度調低降糖目標。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

2. 抗栓治療和介入策略

(1)無論患者是否罹患糖尿病，均推薦相同抗血栓治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

(2)優先推薦有創性性診療。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

(3)對於基線腎髒損傷或服用二甲雙胍的患者，推薦冠脈造影或 PCI 術後2至3天監測腎功能。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

(4)對於PCI的患者，推薦優先選擇新一代 DES。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

(5)對於多支冠脈穩定型病變，且手術風險在可接受範圍內的患者，推薦優先選擇 CABG。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

(6)對於多支冠脈穩定型病變且 SYNTAX 評分≤ 22 分的患者，可考慮將 PCI 作為 CABG 替代治療方案。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

六、伴房顫患者管理要點

1.若無明顯禁忌，推薦所有患者接受抗凝藥物治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

2.對於房顫伴心肌肌鈣蛋白水平升高的患者，可考慮檢查是否存在心肌缺血。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

七、房顫合並快速心室率患者管理要點

1.對於血流動力學不穩定的患者，推薦電複律。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.對於恢複竇性心律的非緊急患者，推薦電複律或胺碘酮藥物治療，但該方案隻適用於房顫發作48小時內、經食道超聲未見左心耳血栓或已抗凝至少3周的患者。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

3.對於血流動力學穩定的患者，推薦靜脈注射β受體阻滯劑控製心室率。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

4.若β受體阻滯劑療效不理想，可考慮靜脈注射強心苷類藥物控製心室率。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

5.對於未使用β受體阻滯劑且無心衰征象的患者，可考慮靜脈注射非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(維拉帕米或地爾硫卓)控製心室率。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

6.不推薦使用Ⅰ類抗心律失常藥物。(推薦等級Ⅲ，證據等級B)

7.不推薦維納卡蘭。(推薦等級Ⅲ，證據等級C)

八、血小板減少患者管理要點

1.治療過程中血小板降至<100 000/uL(或相比於基線降低幅度大於50%)，推薦立即停用 GPⅡb/Ⅲa抑製劑和或肝素(普通肝素、低分子肝素或其它肝素產物)。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.對於接受GPⅡb/Ⅲa抑製劑治療的患者，當出現嚴重活動性出血或嚴重無症狀性血小板減少(血小板<10000/uL)時，推薦輸注血小板。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

3.對於既往或可疑發生肝素誘導的血小板減少症(HIT)的患者，推薦采用非肝素方案抗凝。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

4.推薦采用無HIT風險或HIT低風險的藥物，或短期使用普通肝素(或低分子肝素)，預防HIT的發生。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

九、長期管理要點

1.推薦建議所有患者改善生活方式(包括戒煙、規律運動和健康飲食)。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

2.除非存在明顯禁忌，否則推薦盡早啟動高強度他汀治療，並長期維持。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

3.除非存在明顯禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 或心衰、高血壓或糖尿病患者服用 ACEI，ARB可作為 ACEI 替代藥物。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

4.除非存在明顯禁忌，否則推薦 LVEF ≤ 40% 的患者服用β受體阻滯劑。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

5.對於非 ST 段抬高型 ACS 後 LVEF ≤ 35% 伴心衰或糖尿病，但無明顯腎功能不全或高鉀血症的患者，推薦服用醛固酮受體拮抗劑，優先選擇依普利酮。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

6.推薦舒張壓目標值<90 mmHg(糖尿病患者<85 mmHg)。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

7.患者應考慮加入結構完善的心髒康複項目以改善生活方式和增加治療依從性。(推薦等級Ⅱa，證據等級A)

8.對於他汀最大耐受劑量後LDL ≥ 70 mg/dL的患者，可考慮加用非他汀類降脂藥物進一步降低 LDL膽固醇。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

9.患者收縮壓目標值應<140 mmHg。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

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2015ESC非持續性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南

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