討論

老年患者的多重用藥、藥物代謝改變以及多種並存疾病

多重用藥是同時應用多種藥物。可以在較少多重用藥(2種藥物)與較多多重用藥(>4種藥物)之間劃分一個界限。也可以將多重用藥描述為：⑴使用的藥物較臨床適應證多，或使用了過多的不適當藥物;⑵采用至少2種藥物治療方法來治療同一種病況;⑶使用了至少2種相同治療類別的藥物。多重用藥在虛弱的老年成人中常見。在年齡為75～84歲的患者中，使用的藥物治療數量最大(例如，超過50%的患者每天使用5～9種藥物)44-46。

在老年患者中，藥物代謝各不相同，在對此類人群處方藥物治療時，應考慮到老化過程的幾種特征。老年患者的藥動學是不同的，包括藥物在腎髒和肝髒的清除減少，脂溶性藥物分布容積增加。老年患者終末器官在受體或受體後水平對藥物的療效反應是不同的，從而導致對多種類別藥物的敏感性均發生改變，如心血管、抗凝和精神類藥物。同樣，體內平衡機製的減弱，也使老年人更易發生不良反應(例如，由於壓力感受器反應減慢，在使用常規劑量的血管擴張藥情況下，老年人更易發生直立性低血壓)47-51。

可采用多種方法對藥物使用的適當性進行評估，有顯式(基於標準)或隱式(基於判斷)兩種方法或兩種方法聯合應用52，53。顯式工具包括美國的比爾斯列表和歐洲的STOPP/START(老年人處方的篩選工具和改為正確治療的篩選工具)標準。比爾斯列表54可識別出53種潛在的不適當藥物治療，或將(不適當)藥物治療類別劃分為以下三類：一般情況下應避免使用的藥物治療，在特定環境下應避免的藥物治療，以及應謹慎使用的藥物治療55，56。在該列表包括了下述用於治療高血壓的藥物類別：中樞性α腎上腺素能受體激動劑、外周性α腎上腺素能受體阻滯劑以及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(CCBs)。此外，速釋硝苯地平和大劑量螺內酯(>25mg/d)被認為不適合用於老年患者55。STOPP/START獲得了歐盟老年醫學學會(EUGMS)的認可，分別確定了80和34條標準，以盡可能減少老年人群中的不適當處方和處方量不足的現象53，57，58。超過2/3的STOPP/START標準強調應避免藥物治療中的重複用藥，避免長期使用苯二氮卓類藥物，在老年患者中合理應用心血管預防(藥物)，骨質疏鬆症的治療，以及在心房顫動患者中啟動抗凝治療59。在對老年患者的治療中，雖然這些工具不能替代良好的臨床判斷，但它們對於識別出有問題、可能需要重新考慮的藥物治療是有益的。

避免過度治療的策略

大多數國際指南(表1，見上期)推薦對年齡>80歲、SBP>160mmHg的人群開始進行降壓治療，對於身體比較健壯的患者，降壓目標為SBP<150mmHg。這些推薦意見背後的證據水平低，國內以及國際專家組都普遍強調了這一點。可用於指導虛弱患者高血壓治療的證據缺乏，是特別成問題的。

在臨床中，多數年齡>80歲的高血壓患者接受了1種以上的降壓藥治療60-65。國際指南通常建議采用單藥療法或以小劑量聯合療法(在沒有疾病特異性強製適應證情況下，大多數支持采用一種CCB或一種噻嗪樣利尿劑)，來開始降壓治療。如果生活方式改變無法控製血壓，可在改變生活方式的基礎上加用這些推薦。幾乎沒有證據是來自於在高齡高血壓患者中比較不同藥物方案的對照研究。包括減輕體重、減少鈉含量的DASH(通過飲食方法來降壓)飲食、體力活動以及減少飲酒在內的生活方式改變，在改善年齡>80歲患者轉歸的有效性方麵，也幾乎沒有證據40。一些有關生活方式的推薦，可能不適當或與之無關，或者甚至有可能是有害的。例如，僅僅降低體重而不進行鍛煉，有可能導致肌肉量減少，或引起惡病質66，67。過多減少鹽攝入，有可能引起低鈉血症、營養不良或直立性低血壓，而直立性低血壓可引起跌倒危險的升高。對於每名老年人，應個體化應用現有的、對體力活動的推薦，因為這些推薦對較年輕患者和老年患者未加區分，因而有可能對高齡患者不夠具體、不夠適當68。在老年人中，過度飲酒常被低估，應對此進行勸阻，這不僅是因為過度飲酒有升壓效應，也因其可增加跌倒和意識混亂的發生危險。

在老年患者中，多重用藥(包括降壓藥)是一個常見的問題，藥物相關問題(不良藥物反應，藥物-藥物和藥物-疾病間的相互作用，以及患者的不依從性)與一例患者正在服用的藥物數量直接相關，因此，應首先追求采用單一療法來開始高血壓治療。表2總結了老年患者中最常使用的降壓藥物治療的不良反應。對於老年患者，隻有當與藥物本身的危險相比，接受聯合療法可能有明確獲益，或通過加強多重用藥有明確獲益時，才考慮采用聯合降壓療法來控製血壓。

在開始治療或增加(藥物)治療之前，應測量患者的坐位及站立位血壓，並需要經自我測量(主要針對活躍的老年患者，因為在居住於養老院的老年患者中，標準血壓測量值與自我測量值非常類似)63或在家測量血壓的確認，以排除與白大衣高血壓相關的焦慮反應。NICE[(英國)國家衛生與保健優化研究所]指南39建議，對於年齡>80歲的患者，家庭血壓的目標應<145/85mmHg。相反，對於年齡<80歲的患者，目標為135/85mmHg。一般情況下，年齡>80歲患者最多可接受3種降壓藥物的治療38。

對於功能狀態正在衰退的患者，需要對高血壓治療進行再評估。越來越虛弱，自理能力喪失以及入住養護院或養老院，常常會引起1例患者個體的活動減少，體重減輕，並最終使血壓下降。因此，應采用一種個體化的、為患者量身定製的治療，在這種治療中，與以單一疾病為中心的方法相比，治療獲益大於危險。此外，還要考慮患者的選擇、功能、預期壽命以及生活質量。

量身定製的方法：老年綜合評估

老年綜合評估(CGA)是一種方法學，旨在全方位地解決老年人綜合治療的問題，有助於為每例患者製定一個專屬、定製的治療計劃。CGA被定義為一個評估1例老年人下述儲備的多維度和多學科方法：醫學(即，疾病嚴重度、並存疾病、營養狀態以及藥物治療評估)、心理學(即，認知和心境/抑鬱測試)、社交(即，對非正式支持的需求和醫療資源的使用資格)、環境(即，家庭安全性和交通情況)和功能(即，活動度、日常生活的活動性以及日常生活的器械輔助活動性)。最可能獲益的老年人範圍，大約介於功能獨立者和終末期疾病患者，或沒有殘餘自理能力的患者(例如，嚴重癡呆患者)之間。盡管尚無評估每個領域的標準，但針對每個組分69有多種臨床篩選試驗，以及適用於虛弱高危患者(框，見上期)的綜合工具[包括多套臨床評估方案，例如interRAI(居民評估工具)71]。由老年綜合評估多學科團隊執行是最為有效的，多學科團隊通常包括1名老年病學家、1名協調或專業護士、1名社會工作者、1名物理治療師、1名職業治療師、1名心理學家以及1名臨床藥劑師(需要時)。在患者的治療、康複和長期護理計劃中，老年病學家可為多學科團隊提供指導和建議71。

在藥物相關問題的發生中，老年患者治療的醫學複雜性起著重要作用，在處方任何藥物治療前，都應始終考慮到這個問題。CGA有助於藥物治療的全麵評估，其目標是識別並預防潛在的藥物相關問題以及提高處方質量。CGA可以解釋一些可能對一種藥物的獲益與危險比產生不利影響、並降低其有效性的問題。由多學科團隊進行一次藥物治療評估，除了要解決老年患者複雜的臨床和治療方麵出現的難題，在處理藥理學問題前，對包括每例患者臨床和功能參數在內的不同領域進行整體評估，其成效有可能優於僅僅評估藥物療法本身。此外，在老年患者的複雜病例中，CGA可以評估藥物治療應用的適當性，使治療與臨床指南推薦意見、患者功能(例如，跌倒危險)和認知損害(例如，譫妄，癡呆的危險)、老年綜合征以及有限的預期壽命相匹配73，74。

CGA可以使診斷更為準確，可以改善患者功能和精神狀態，減少機構入住，減少出院後的藥物治療，提高治療滿意度76。此外，有幾項研究評估了CGA的作用以及藥物處方管理和藥物相關疾病，結果表明藥物治療的使用情況得到了顯著改善77，78。全麵的CGA可能有助於簡化藥物處方，也有助於對藥理學和健康治療需求進行優先排序(圖)。在有多種並存疾病的老年患者中，這些評估有助於“削減處方(de-prescribing)”，而不是處方藥物治療。削減處方的實用方法包括以下5個步驟：⑴識別出患者正在服用的所有藥物以及每種藥物的適應證;⑵考慮個體患者發生藥物所致損害的整體危險，以便決定削減處方的強度;⑶估算每種藥物的潛在獲益和損害;⑷對藥物進行優先排序，停用獲益/損害比值最低且發生撤藥反應或疾病反彈綜合征危險最低的藥物;⑸落實停藥方案並對患者進行密切監測，觀察轉歸的改善情況或不良反應的發生79。

管理多重用藥：考慮老年高血壓患者常用的其他處方藥

非降壓藥是老年高血壓患者最常使用的藥物治療(例如，他汀類，抗血小板藥物，抗凝藥和抗糖尿病藥物)。

他汀類

不能僅僅根據年齡的增長而停用他汀治療。他汀通常是安全的，即便在虛弱的老年患者中也是安全的。應在審慎考慮預期壽命、嚴重不良反應以及可能的藥物相互作用後，再作出停用他汀的決定。如果在沒有明顯動脈粥樣硬化疾病的情況下，曾因血脂異常而處方他汀，就必須要給予特殊考慮。

對於1例年齡>80歲的患者，啟動他汀治療的決策應基於個體情況，而且通常作為有動脈硬化性心血管疾病(ASCVD)、預期壽命超過5年患者的二級預防80，81。

阿司匹林和其他抗血小板藥物

抗血小板藥物適用於二級預防以及有臨床ASCVD的高血壓患者3。根據患者的ASCVD性質和臨床表現，應用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛(ticagrelol)、普拉格雷(prasugrel)、雙嘧達莫和西洛他唑或聯合應用(例如，在置入冠脈藥物洗脫支架後，應臨時采用一種聯合治療)。

尚沒有年齡特異性的抗血小板療法指南。為老年患者製定抗血小板藥物處方決策，應該根據ASCVD危險、出血危險和腎功能而個體化。為降低出血危險，抗血小板治療期間的良好血壓控製非常重要。抗血小板藥物不適用於一級預防(即沒有ASCVD的患者，因為淨獲益極小)3，82。

抗凝藥

由於高血壓患者發生心房顫動和栓塞性卒中的危險非常高，因此，應在對卒中和出血危險進行平衡評估的基礎上，給予抗凝藥(阿司匹林不是一個替代藥物)。評估可以通過計算CHA2DS2VASc評分和HAS-BLED評分來實施83，CHA2DS2VASc評分包括充血性心力衰竭或左心室功能障礙、高血壓、年齡≥75歲(×2)、糖尿病、卒中(雙倍)、血管性疾病、年齡為65～74歲以及性別分類(女性)，HAS-BLED評分包括高血壓、腎功能和(或)肝功能異常、卒中、出血史或出血傾向、國際標準化比率(INR)不穩定、老年、藥物或酒精(濫用)。

當心房顫動患者的卒中危險高時，需要使用抗凝藥，即便是虛弱、且有跌倒危險的老年患者也如此。對於有出血危險(由HAS-BLED評分決定)的患者，應該使這些危險最小化，但在通常情況下，由於卒中毀滅性的後果，推薦給予抗凝療法84。在接受抗凝治療的患者中，良好的血壓控製(收縮壓<160mmHg)非常重要。

有關支持采用什麼藥物治療進行抗凝的證據有限。因此，哪種藥物治療最佳，取決於個體患者的臨床情況。目前尚無年齡特異性的抗凝指南85，86。

(未完待續。後續內容包括討論中的其他內容、討論以及結論)。

[JAMA2015;314(2)：170-180.doi:10.1001/jama.2015.7517]

(吳峰譯)