一、外科左心耳幹預

        Madden於1949年開展了世界首例左心耳切除術[1]，但早期接受此類手術的病例均有較高的並發症發生率，因此，左心耳切除術並未得到廣泛開展[2]。隨著COX III術式的出現及發展，其臨床效果已被公認，成為治療永久性房顫的金標準，而傳統的COX III術式通常包括左心耳切除或封閉，因此，左心耳切除或封閉再次成為研究的熱點。許多外科中心在施行手術的過程中常規切除或結紮左心耳，以減少腦卒中的發生危險[3,4,5]。2006年美國心髒病學會指南[6]建議，在二尖瓣手術中均要切除左心耳。歐洲心髒病學會2012年心房顫動指南更新摘要[7]中指出，左心耳封堵術(包括外科左心耳切除術)可作為不能堅持長期服用任何類型口服抗凝藥物、同時具有卒中高危風險的房顫患者的治療措施，其推薦級別為II b級。目前還沒有明確的證據表明左心耳切除或封堵術可以減少房顫患者腦卒中的發生率，尚缺少大規模、長期的係統的隨訪研究[8]，即使房顫患者行左心耳切除或封閉術，仍有必要抗凝治療[9]。

        外科左心耳幹預的方法經曆了三代技術的發展。第一代技術是左心耳切除：即切除心耳後再縫合或吻合器切除;第二代技術是左心耳結紮[10]：可通過絲線結紮或器械夾閉的方法。近來出現第三代技術，應用新的左心耳夾閉器械[11,12]。

        (一)、“人手”直接操作的方法

        1.左心耳切除再縫合法：缺點是縫紮左心耳常封閉不完整，可殘留血流交通，增加血栓形成的風險[13,14]。

        2.荷包縫合+連續縫合法[15]：把左心耳套入左心房，然後沿左心耳基地部荷包縫合一周，最後加一層連續縫合，這種方法不會殘留小組織樁。

        3.多道打結結紮法[16]：用2根 90-cm 2–0 不可吸收愛惜康縫線(Somerville, NJ)每隔5mm依次打結結紮左心耳。

        (二)、代替“人手”操作的器械的方法

        (1)Atricure夾閉器(West Chester, Ohio, USA)：目前已獲FDA批準應用。研究表明[17,18]此裝置安全、有效，能持久地阻斷左心耳到左心房的血流，有利於減少潛在的腦卒中風險。一項動物實驗[11]選用7隻狒狒，應用此種夾子夾閉左心耳，180d後行MRI檢查進行評價，提示左心耳均完全夾閉。另一項動物實驗[5]，選用8隻雜種犬應用atrial exclusion device (AED) (AtriCure, Inc, Cincinnati, Ohio) 裝置夾閉左心耳，這種裝置包括2個不鏽鋼片，一個可彎曲，一個不易彎曲，外麵套以滌綸編織的纖維織物。7d、30d、90d後經超聲心動圖、左房造影和大體標本的病理評價夾閉效果，均得到完整的閉合。

        美國一項多中心臨床研究[18]，選取71例CHADS>2的患者，應用此裝置評價行左心耳夾閉的安全性和有效性。安全性在術後30d用經食道超聲心動圖(TEE)評價，有效性在術後3個月用TEE或計算機斷層掃描血管造影評價。結果：1例由於心耳太小未做，餘70例均做夾閉。70例中，67例(95.7%)成功夾閉，未出現裝置相關的並發症，無圍術期死亡;隨訪期，1例死亡，61例行CT檢查，60例(98.4%)顯示完全閉合。另一項臨床研究[19]，納入10例冠心病合並陣發性AF的患者，在非體外循環不停跳下冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)的同時用此裝置行左心耳夾閉，平均夾閉時間是4±1min，未出現夾閉相關並發症，術中在三點(右室、左心耳、左心房)測量電信號，結果表明左心耳夾閉可以使左心耳完全電隔離。

        (2)Endo GIA II吻合器(United States Surgical Corporation, Norwalk, Conn)。克利夫蘭心髒中心2005年報告[20]，應用此裝置行左心耳切除術222例，沒有切割線處出血的病例，有10%因線下組織撕裂行縫合修補。在操作前需做TEE目前有無左心耳血栓，如果有血栓，要做標準的切與縫，無血栓則應用。注意夾閉左心耳基底部時應離開回旋支3-5mm, 避免損傷回旋支。這種吻合器切除左心耳後留下的垛樣邊緣能預防切除線處的出血，而不切除心耳的吻合器的缺點是封閉線下出血、血流再通。

        (3)Tiger Paw 裝置係統(Livermore, CA)。一項多中心的前瞻性研究[21]應用Tiger Paw 裝置係統對60例患者左心耳夾閉，1例因傳送裝置不能閉合，額外加針縫合閉合;1例出現小撕裂口行人工縫合;餘均成功完成。平均操作時間27秒，54例隨訪，時間90d，TEE顯示沒有裂隙，有5例殘腔超過6mm。

        (三)、通過新徑路如借助胸腔鏡行左心耳幹預的研究

        除了常規正中開胸途徑，通過胸腔鏡運用各種方法進行左心耳幹預也逐漸成為目前研究的熱點。陸續有通過胸腔鏡結紮左心耳的報道，經胸腔鏡封閉左心耳預防房顫栓塞的技術[22,23]。Odell等[24,25]報道過經胸腔鏡下左心耳切除或封閉術，但樣本例數少，還不能說明經胸腔鏡途徑的優越性。

        (四)“雜交”技術 即在外科治療中植入左心耳封堵器後再行左心耳的結紮或切除術，封堵器表麵完全內皮化就能保證結紮或閉合麵的平整性，亦可通過胸腔鏡技術進行心外膜左心耳封閉術，創傷較小，可視條件下封閉可提高植入成功率，還可減少介入途徑需房間隔穿刺的風險。

        (五)外科左心耳幹預可能存在的問題

        左心耳組織較脆，左心耳切除處理後使出血發生率明顯增加，因此，各種技術包括直接縫合或釘(包括切除或不切除)都沒有更安全的方法。而且，左心耳閉合的失敗率較高。左心耳閉合滿意的標準是夾閉左心耳的遠端無血流，殘留小殘餘部分<1cm。文獻[26]報告，閉合後60%仍有縫隙或在27%結紮後的左心耳殘袋內留有小樁，樁的高度可達1cm，容易形成栓塞。甚至還有文獻[27,28]認為，左心耳閉塞不僅沒必要而且更有害，或許或增加栓塞的風險。完整閉合左心耳對消除潛在的停滯的血流是必不可少的[29]，但對外科醫生提出挑戰。但是，外科的方法會影響結果，不完整的結紮會增加栓塞的風險[14,30]。

        有報道[31]證明，研究50例二尖瓣手術同期行左心耳結紮的患者，其中30例術後即評估，20例在術後6d～13年評估，36%(18/50)的患者在術後進行TEE檢查發現沒有完全閉合，左心耳發生不完全閉合與手術方式、入路、左心房大小或二尖瓣關閉不全的程度均無關;18例不完全閉合患者中，有9例(50%)行TEE檢查發現有血栓形成，其中4例(22%，4/18)出現栓塞事件。左心耳空隙血流或縫線處通過血流還可能產生凝血塊，閉合失敗形成的殘腔更容易形成血栓，增加腦卒中的風險[14]。左心耳結紮不能避免栓塞時間發生[28,32,33]。

        二、外科左心耳幹預的隨訪

        隨訪內容有臨床的指標如死亡率、腦卒中發生率、心功能指標等，實驗室檢查，心電圖，胸片，檢查左心耳切除或封閉是否完整的方法有TEE[18,21]、CT[17,18]、MRI[11,34]等。

        1.有關左心耳切除術的隨訪報告 文獻[28]報告，136例患者在二尖瓣手術同期行左心耳切除術，隨訪3.6±1.3年，14例(12.3%)出現栓塞事件。14例中，二尖瓣成形者10例(71%)，二尖瓣生物瓣置換者3例(21%)，二尖瓣機械瓣置換者1例(7%)，因此認為左心耳切除術沒有明顯的預防栓塞的作用。

        2.有關左心耳結紮的隨訪報告

        Kim等[35]報道：1405例在心髒手術同期行左心耳結紮術，術後隨訪1個月。未行左心耳結紮的患者術後發生AF的概率是做左心耳結紮術的1.36倍(95% 可信區間1.03-1.80);而在行左心耳結紮術的患者中，術後沒有出現腦血管並發症(0%)，未做左心耳結紮術的患者，7例(6.1%)出現腦血管並發症(0.0% 比6.1%, P= 0.003)。

        3.有關左心耳閉合器的隨訪報告 

        (1)Salzberg等[17] 對2007年9月～2008年10月間34例患者的應用左心耳閉合器。結果表明未發生器械相關並發症，死亡率與器械無關，所有患者均在術中用TEE證實夾閉效果。術後3個月經CT證實獲得持久的左心耳夾閉效果，但因未設對照組，不能證明預防栓塞的發生。

        (2)Healey 等[33]采用縫紮或閉合器夾閉的方法(Ethicon TX30/TX60)。術中行TEE評價結紮是否完整。9例心耳撕裂經修補成功，采用縫紮方法左心耳完整閉合的45%，采用閉合器的方法完整閉合的72%(p=0.14)，隨訪13±7個月，術後8周用TEE評價術後左心耳封閉效果，66%滿意，2.6%患者出現栓塞事件，表明CABG術中行左心耳結紮安全。

        4.有關胸腔鏡應用的隨訪報告

        (1)胸腔鏡文獻：Blackshear等[25]經胸腔鏡對15例患者行左心耳封閉術，1例因出血常規開胸改行正中切口，14例成功。隨訪結果：隨訪8-60個月，1例於術後55個月出現嚴重的中風，1例術後3個月出現中風無後遺症;2例死亡，1例為CABG患者，1例死於肝功能衰竭。在高風險患者中，每年中風發生率(5.2%)，比單純阿司匹林預防的患者(13%)低，(趨勢下降，但p=0.15)。因此，認為胸腔鏡技術行左心耳幹預的方法安全，沒有早期的神經係統並發症和死亡，在AF高風險患者中，有滿意的血栓栓塞事件的下降趨勢，但無統計學意義。

        (2)Wolf[34]等通過胸腔鏡行非體外循環下雙心房肺靜脈隔離和左心耳切除(用EZ45 stapler (Ethicon Endosurgery) 27例(18例陣發性AF、4例持久性房顫、5例永久性房顫)，隨訪23例，隨訪期6個月(173.6天)，21例(91.3%)房顫消失，對12例患者行磁共振血管造影顯示無肺靜脈狹窄。

        (3)在國內，李岩等[36]報道，自2006年12月至2007年9月，對56例單純性房顫患者行胸腔鏡輔助下心表雙側肺靜脈隔離術。主要方法有雙側肺靜脈分離和肺靜脈與左心房間的射頻消融隔離及左心耳切除。術中使用了WOLF分離器和Atricure雙極射頻消融夾，EZ45G軟組織切割縫合器。結果：消融術後應用多導生理儀測試證明肺靜脈電隔離完全。除14例術後行電複律外，其他病例術後均為竇性心律。手術時間(150 ± 23) min，平均術中失血量80 mL，無手術死亡。除2例患者因術後低血氧症再次氣管插管和因術後急性左心功能不全行主動脈內球囊反搏(IABP)輔助外，其餘患者術後無嚴重並發症。術後平均住院天數(7.5 ±2.3)d。術後隨訪至6個月，無死亡及中風發生。