中華醫學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家工作組

心房顫動(房顫)為臨床上常見的快速心律失常，我國人群的發病率約為0.77%[1]，且隨人口不斷老齡化，其發病率將進一步提升。由於抗心律失常藥物療效有限，也不改善患者預後，故經導管消融治療房顫逐漸成為主要的治療手段之一。自1998年國內開展房顫導管消融以來，我國房顫導管消融技術得到長足發展，迄今已累計完成房顫導管消融近萬例。但麵對眾多的房顫患者，則需要更多的醫師了解和掌握房顫導管消融技術舊[2]。鑒於此，中華醫學會心電生理和起搏分會(CSPE)召集國內本領域主要專家，圍繞房顫導管消融治療的主要問題製訂反映最新進展、適合我國國情的房顫消融專家共識，以更好地為患者服務。

1 左心房、肺靜脈解剖特征

左心房大部分區域內膜光滑，心耳部由於梳狀肌的存在而顯得粗糙。左心房上部房壁最厚 [3-4]，後壁尤其是兩側肺靜脈之間部分較薄，在此消融應注意有可能增加心房一食管瘺發生的風險[5]。左心房與肺靜脈連接部較光滑，無明顯邊界。磁共振(MRI)、CT影像學顯示肺靜脈解剖存在很大的變異性[6-11]，僅有20%～60%的患者同時具有4支正常的肺靜脈[9-11]。左肺靜脈開口位置高於右肺靜脈，右肺靜脈開口部和房間隔麵相毗鄰，左上和右上肺靜脈朝向前上，左下和右下肺靜脈朝向後下。右上肺靜脈位於上腔靜脈或右心房後部，左肺靜脈位於左心耳和降主動脈之間。左心耳口部與左上肺靜脈口部很接近，其間由心肌反折所形成的脊部所隔開[12]。一般左上、左下肺靜脈的開口距離較右上、右下肺靜脈的開口距離更近，通常左肺靜脈的開口也小於右肺靜脈開口。

肺靜脈造影有助於準確顯示肺靜脈開口及與心房的連接方式，左前斜位造影可顯示左上、左下肺靜脈的走行和開口以及兩者間上下的解剖關係，並可觀察左上、左下肺靜脈與左心房的連接方式[13]。右前斜位造影可顯示左上、左下肺靜脈的圓形或橢圓形開口，並可清晰顯示左心耳的位置及其與左肺靜脈的關係。左前斜位右肺靜脈造影可以顯示右上肺靜脈和右下肺靜脈，右肺靜脈開口外側呈“蛋殼樣”的前庭;在右前斜位時可顯示出右肺靜脈上下界及兩肺靜脈間的左心房邊沿。

消融術中通常結合3種方式來確定肺靜脈開口的位置。(1)影像定位：標測導管分別進入各肺靜脈後緩緩回撤，回撤過程中導管頭端的落空運動(off)處常是肺靜脈開口位置;(2)標測定位：在導管由肺靜脈內緩緩回撤過程中，肺靜脈電位與心房電位幅度相當處即為肺靜脈開口位置，導管位於肺靜脈內時阻抗通常較高;(3)造影定位：重建之前根據肺靜脈造影結果確定各肺靜脈開口的前後及高低。

2 心房顫動的病理生理機製

房顫發病機製包括局灶激動和折返學說，目前認為房顫的產生常是多種因素作用的結果 [14]。心房增大、傳導緩慢、心房不應期縮短、離散度增加均可促使房顫的發生。盡管各種理論無法完全統一，但不可否認房顫的產生需要觸發因素，房顫的維持需要相應的基質，其他因素如炎症和自主神經也可協同促進房顫的觸發和維持[15]。

除肺靜脈可觸發房顫外，上腔靜脈、Marshall靜脈、冠狀靜脈竇、左心房後壁等部位異位興奮灶均可觸發房顫[16-17]。左心房一肺靜脈連接部和左心房後壁，作為基質對維持房顫起著重要作用。自主神經(交感神經和副交感神經)可參與房顫的觸發和維持，但在不同個體表現有所不同。基因變異可導致特發性房顫的發生。器質性心髒病和心肌纖維化可導致心房解剖重構，形成房顫基質，促使房顫產生和維持[18-20]。房顫持續存在時心房肌組織同時出現解剖重構與電重構，這些改變反過來促進房顫的維持[14.18-19.21-33]。

3 心房顫動導管消融的適應證和禁忌證

在2006年CSPE[33]和2006年ACC/AHA/ESC[34]房顫治療指南中，現階段導管消融適應證主要是心房不大或輕度增大、抗心律失常藥物治療無效或無法耐受的症狀性房顫。最新資料顯示導管消融可以改善患者症狀，提高生活質量，但在臨床實踐中，對於無症狀的房顫通過導管消融以期取代長期服用華法林的做法仍需大規模前瞻性、隨機對照試驗結果的支持 [34-36]。因此，指南中將導管消融定位於二線治療，但對部分病例經導管消融可作為一線治療。導管消融的禁忌證較少，僅左心房/左心耳血栓是絕對禁忌證[34-37]。

目前一些有經驗的中心已將導管消融用於左心房明顯增大、有器質性心髒病或心力衰竭的房顫患者，病例類型也由陣發性房顫擴展到持續性房顫，並取得了與特發性、陣發性房顫相似的臨床效果[38-41]。左心房大小、持續性房顫的持續時間、有無二尖瓣反流及程度、年齡等可能是影響導管消融結果的重要因素[42-43]，對於左心房直徑大於55mm、心房肌瘢痕化、房顫持續時間大於lO年和伴有明確的器質性心髒病而未完全糾正者，導管消融術後複發率高於無這些伴隨情況的陣發性房顫。

4 建議

對於症狀明顯的陣發性房顫，導管消融可以作為一線治療;對於病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心髒病的持續性房顫，導管消融可以作為首選治療;對於病史較長、伴有器質性心髒病的持續性房顫，導管消融可以作為維持竇性心律或預防複發的措施之一。執行上述建議時，需充分考慮到術者及所在中心的經驗、患者的經濟承受能力。

5 心房顫動射頻消融的技術

目前房顫消融的策略方法較多，以肺靜脈和/或肺靜脈前庭作為靶區域仍是房顫消融的基石。雖然消融策略不同，但其幹預的靶點均為房顫觸發和/或維持的基質，成功率接近[44]。

節段性肺靜脈隔離

節段性肺靜脈隔離是指在環狀標測電極導管指導下，消融肺靜脈開口部或開口,近端的一個或若幹個節段，完全阻斷肺靜脈和左心房之間的電學聯係的方法[45-46]。其消融終點為肺靜脈完全隔離[47-48]，陣發性房顫肺靜脈節段性消融術後成功率多在70%一80%。為提高療效、特別是慢性房顫消融的成功率，可結合其他消融策略在心房內進行更廣泛的消融。節段性肺靜脈電隔離應盡量在肺靜脈開口心房側進行，避免在肺靜脈內消融以減少肺靜脈狹窄的發生。

5.1 環肺靜脈消融

肺靜脈節段性電隔離對陣發性房顫的療效尚可，但是對慢性房顫和非肺靜脈起源的房顫消融效果不理想，遠期成功率也隻有60%左右。環肺靜脈線性消融不但針對房顫的肺靜脈觸發機製，還可通過消除左心房內房顫的維持基質、去迷走神經、消除複雜碎裂電位、左心房縮容等進一步提高房顫消融成功率。環肺靜脈線性消融術由意大利醫生Pappone等[49]o首先報道，同時也是目前被廣泛采用的一種房顫導管消融方法。該消融策略的核心為三維標測係統指導下環肺靜脈前庭的線性融。除此之外，還需要在左心房其他部位進行線性消融，其消融徑線包括[50]環肺靜脈消融線、上下肺靜脈之間連線、左心房後頂部連線;也有術者在此基礎上省略了上下肺靜脈之間的連線。消融過程中，每個點消融的終點是局部雙極電位幅度減少≥90%或<0.05mV，該方法不追求肺靜脈電隔離。

5.2 環肺靜脈膈離

與Pappone等所倡導的環肺靜脈線性消融主要的不同在於：在環狀標測電極導管指導下行環肺靜脈線性消融達到肺靜脈電隔離。根據所選用的標測係統的不同主要包括兩種方法：(1)在心腔內超聲(ICE)持續監測下，使用冷鹽水灌注射頻消融導管環形消融肺靜脈前庭開口 [51];(2)在Carto或EnSite等三維標測係統指導下使用普通或冷鹽水灌注射頻消融導管環形消融肺靜脈前庭的開[52]。該方法消融線在肺靜脈口外0.5一1.0em，消融終點是同側上、下肺靜脈的環狀標測電極導管記錄到的所有肺靜脈電位消失或分離。

5.3 新房複雜碎裂電位消融

該方法由Nademanee等[53]首先報道，在房顫心律下通過Carto係統重建左、右心房的三維構型，在心房內選擇呈現複雜碎裂電圖(complex fxactionated atrial electrograms，CFAE)的部位進行消融。CFAE定義為[53](1)心房波的碎裂電圖由2個或2個以上的波折組成和/或心房波連續10s以上無恒定基線且伴有延長的連續心房激動波;(2)連續10 s心房激動平均周長≤120 ms。CFAE電位振幅0.05～0.25mV，雙極電圖記錄濾波30—500 Hz。CFAE區域消融需達到CFAE電位消失，其消融終點為房顫及其他房性心律失常終止且不再被誘發。

5.4 自主神經節(從)消融

心髒自主神經係統與房顫的發生和維持存在著密切的關係，消融自主神經節(叢)對房顫特別是陣發性房顫有效[54]。左心房自主神經節(叢)的定位通過左心房的標測導管進行高頻刺激(周50ms，電壓12 V，脈寬l一10 ms)確定，通常位於房顫時的CFAE區域。消融中，對每個在高頻刺激下產生迷走反應的區域，用20—35 w能量消融，直到高頻刺激下迷走反應消失為止。幾乎在所有的神經節(叢)區域均可通過消融使迷走反應消失，但在臨近食管區域放電時應考慮放電頻次及持續間。

5.5 遞進式和個體化消融策略

持續性房顫可采取在心房不同區域進行遞進式或個體化消融策略[55]。消融終點是房顫終止，直接轉為竇性心律;更常見的是出現房性心動過速(房速)後繼續標測、繼續消融直至恢複竇性心律。恢複竇性心律後，仔細檢查肺靜脈隔離和線性消融的完整性，必要時補點消融。遞進式消融方案是更廣泛的消融策略，會增加操作風險。因此，需要進行細致的個體化評估。

6 建議

根據現有研究，肺靜脈和/或肺靜脈前庭處係大多數房顫發病及維持的主要部位，應是消融的主要靶區;因此，環肺靜脈前庭消融並隔離可以作為不同類型房顫的基本消融策略。複雜碎裂電位消融及自主神經消融可提高房顫的消融成功率，但作為一種獨立的消融術式尚待進一步證實。因此，建議在環肺靜脈前庭消融並隔離的基礎上，術中根據房顫發作情況，結合複雜碎裂電位消融、附加心房線性消融及自主神經消融，以進一步提高成功率。

6.1 心房顫動射頻消融的終點

6.2 消融策略和終點已被單獨或聯合用於房顫導管消融。房顫導管消融應以最少的消融損傷達到消除觸發因素和/或改良心房基質的目的。消融終點取決於房顫的類型，主要內容包括完成消融策略，消融過程中房顫終止，消融後房顫不能被誘發[56-58]。

6.3 完成消融策略(1)實現肺靜脈電隔離：房顫導管消融中實現肺靜脈電隔離已經成為大多數專家的共識[59]。環狀電極導管可以驗證是否已經實現肺靜脈電學隔離[60-63]。(2)CFAE消融[53]：消融CFAE的終點包括①完全消融了具有CFAE的區域，CFAE電位消失;②由房顫轉為竇性心律;③對於陣發性房顫患者其房顫不再被誘發。(3)線性消融：對持續性房顫輔助線性消融是必要的，例如在左心房頂部和二尖瓣峽部的消融線可以提高成功率、終止消融引起的大折返性心動過速;隻有當患者有典型心房撲動(房撲)病史或存在可誘發的右心房峽部依賴性房撲，才推薦行右心房峽部消融。終點應是消融線的連續和完整，達到雙向阻滯，因為消融線不完整會引起房性心律失常[64-68]。(4)自主神經節(叢)消融：自主神經節存在於心外膜脂肪墊中，多存在於肺靜脈周圍。由於迷走神經的作用，在這些部位進行高頻刺激可誘發房顫、心動過緩或房室阻滯。由於自主神經節區域與前述消融策略的靶區域可能有重疊，目前還不清楚是否應進行特定的自主神經節消融，但初步的研究提示，對自主神經節區域進行消融可提高房顫消融的成功率。(5)冠狀靜脈竇及人心大靜脈內的消融：與肺靜脈肌袖相似，冠狀靜脈竇內肌袖也可因其高頻率的激動驅動心房形成快速不規律的激動。消融終點包括冠狀靜脈竇內電活動變為規整或局部頻率減慢而無必要完全消除冠狀靜脈竇內的電活動。來自腔靜脈的觸發灶可通過消融實現永久性電學隔離。對於起源於Marshall韌帶的非正常電位，可在心內膜側消融將其消除，而不必在冠狀靜脈竇內消融。

6.4 有關心房顫動終止[62]

在陣發性房顫患者，消融過程中的房顫終止並無太大的意義。根據在持續房顫消融過程中是否恢複竇性心律(並非使用抗心律失常藥或直流電複律)來判斷預後的價值並不明確。誘發實驗雖然目前尚無有關房顫導管消融後誘發試驗的定義和程序的共識，但在陣發性房顫患者中，消融術後誘發試驗陰性的患者可能會有較好的預後[67-68]。建議肺靜脈隔離是必須的;心房線性消融應盡量完整、連續，盡可能達到雙向阻滯;持續性房顫應盡量通過消融達到房顫終止，但經過廣泛消融後房顫或房性心律失常仍持續者，藥物或直流電複律亦是可以接受的;誘發試驗可以在預設消融完成後和/或房顫終止後常規進行，其在陣發性房顫的意義超過持續性房顫。

7 能量選擇

7.1 射頻消融

射頻能源對心肌損傷局限，損傷程度可靠，可控性強，安全性高，射頻能源是目前導管消融房顫的主流能源[69-70]。為了達到穩定的消融效果，同時又盡量減少栓塞等並發症的發生，在房顫導管消融時主張使用冷鹽水灌注的消融電極導管，可以形成更有效的損傷，減少放電次數，縮短手術時間，降低消融術後房顫的複發率。

7.2 冷凍消融

冷凍消融可以保持組織結構，減少血栓形成，減少或避免肺靜脈狹窄的發生，所以可以反複多次進行。理論上講，冷凍消融可以獲得肺靜脈的充分隔離和較高的遠期成功率。一些中心分別采用不同的冷凍導管進行房顫的導管消融，由於導管設計和操作技術上的原因，房顫冷凍消融的結果並不理想，但在減少肺靜脈狹窄方麵，冷凍消融有獨特的優點[71-73]。

7.3 超聲消融

既往曾經使用過的超聲球囊由於成功率不高現已棄用。新近開發的高能量聚焦超聲球囊(high intensity focused ultrasound，HIFU)也未能顯示出較以往超聲球囊明顯的優勢[74]。HIFU球囊的設計仍有問題，其肺靜脈與球囊長軸成角、能量的控製以及安全性及如何更準確地確定靶區的深度等問題還有待解[75-76]。

8 建議

射頻能源可以用於不同類型房顫消融，亦可用於不同消融策略;冷凍及其他消融能源，由於其安全性及療效未得到充分證實，有待進一步探討。

心房顫動導管消融的三維標測係統

目前國內外應用於臨床的標測工具有Cam及ESI兩種。Carto係統為接觸性磁場空間定位標測係統，通過專用標測電極的空間移動采取樣點，多點采樣後構建三維解剖構形。重建結構的精細程度與所采樣點的多少有關，重建方法相對簡單及直觀，呼吸及心跳所導致的偽差在2 RIIR以下;同時，可以通過激動標測功能確定激動順序。但由於需要各處分別均勻取點，完成一個激動標測需要多個心動周期[77]。因此，這種激動標測僅適用於心律規整和血流動力學穩定的心律失常。CartoMerge功能可以將三維CT及MRI圖像與Carto重建圖像結合，建立更為直觀、更為準確的心髒解剖構形[78-80]。

ESI係統包括NavX及EnSite3000兩個部分，與Carto不同的是，NavX通過體外電場構建立體空間，也需要腔內標測電極與心腔內表麵的接觸來重建立體結構，屬於連續取點模式，電極所到之處均有密集取點。EnSite3000為非接觸性標測係統。通過放置表麵排布有64個電極的Array球囊於心腔，標測消融導管所感知自身頭端與球囊表麵電極之間的電場強度，

通過Laplace方程的逆運算來計算距離、確定心腔的最遠邊界，從而重建心髒的三維結構。重建完成後，Array球囊可以感知瞬間的心內膜電場變化，即每一瞬間能收集近3000個心內電圖，完成所謂非接觸性的電壓及激動順序測定。這種特點很適合於那些非持續性心動過速或血流動力學不穩定的心動過速，因為隻需要單個心跳就能完成激動標測和電壓標測。這是目前惟一能實現心電實時標測的三維係統。但是，由於需要放置球囊於心腔內，常會影響標測和消融電極導管的操作，這在左心房及左心室操作時尤其如此;其次，該係統在解剖重建時，是通過電場強度來計算腔內邊界的，因此有時偽電位可能導致偽腔形成。總體來講，該係統對電學激動及電壓變化的標測能力要強於其解剖重建能力。建議兩種三維標測係統都可以用於房顫的標測及消融，采用何種係統取決於術者經驗及所在中心的設備配置情況。從文獻報道看，Carto係統是目前國際上采用最廣泛的三維標測係統。

9 圍術期處理

9.1 消融術前準備

(1)完善消融術前檢查。①血尿便常規、出凝血時間、甲狀腺功能和生化檢查，評價心、肝、腎功能和出、凝血功能。②記錄竇性心律和心律失常發作時的12導聯常規體表心電圖，常規行24 h或48h動態心電圖。心電圖檢查不僅可以了解伴隨心律失常的類型，而且可以了解竇房結和房室結的功能，便於消融術後分析消融治療效果和發現可能的心律失常並發症。③消融當天或前1天常規行經食管超聲心動圖(TEE)檢查，明確左心房是否有血栓。如有心房血栓的證據，必須正規抗凝治療至少3個月，證實血栓消失後再行射頻消融治療。④x線胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背綜合征、脊柱側凸或前凸、肺氣腫或肺大泡。此時，左心房導管操作的難度及風險增加，鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺有導致氣胸、血腫等並發症的風險。此種情況下，可以選擇經股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極導管。⑤經超聲心動圖了解心腔大小和射血分數，評價心髒功能。⑥心髒和肺靜脈多排CT或MRI成像不但可了解肺靜脈形態和解剖變異[78-79]，還可了解肺靜脈近段的直徑及位置情況，並作為消融術後判斷有無肺靜脈狹窄的參照資料，術中可用三維標測融合MRI或CT影像技術指導消融[80-81]。

(2)消融術前抗凝。所有CHADS：評分≥1分的房顫患者和CHADS：評分O分的持續性房顫患者，需要口服華法林(使INR維持2.0—3.0)至少3周，術前停用3d，靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，也有研究證實術前不停用華法林並不增加出血並發症 [82-83]。CHADS：評分0分的陣發性房顫患者，應用上述抗凝策略或阿司匹林75～325me/d口服，最好消融前應用低分子肝素皮下注射。(3)消融術前藥物治療。根據治療需要，可繼續應用與心律失常無關的藥物;為了避免抗心律失常藥物對消融過程中的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。但在心律失常症狀嚴重時，有效的抗心律失常藥物可繼續應用。

9.2 消融術中麻醉/鎮痛經導管消融治療房顫一般無需全身麻醉，全身麻醉大多用於有氣道阻塞危險的患者和有發生肺水腫危險的患者。消融心房壁較薄的部位，如鄰近自主神經分布區和/或食管，反複刺激可能使患者感覺非常疼痛。因此，大部分患者需接受鎮痛治療。鎮痛治療可以用嗎啡，也有報道用丙泊酚可以取得較好療效[84]。麻醉和止痛都必須在有心率、無創或有創血壓、血氧飽和度監測下，由經過良好培訓、經驗豐富的醫師進行。

9.3 消融術後管理

9.3.1 消融術後觀察：房顫消融過程順利、無嚴重並發症的患者可以在心內科病房觀察。因術中肝素應用較多，消融術後應臥床6—12 h，壓迫止血4h左右。注意觀察血壓、心律和心電圖的變化以及心髒壓塞、氣胸、血管並發症的發生。迷走反射發生時需通過輸液和/或阿托品治療。消融術後出現低血壓時，必須除外心髒壓塞。消融術後3—5d內出現的心包炎，有時可伴有輕度胸痛和自限性低熱，一般用阿司匹林治療即可;偶爾在症狀持續、心包積液較多時，可應用糖皮質激素。消融術後6—10d出現的延遲發熱狀態，無論是否伴有神經係統相關症狀，都應排除心房一食管瘺，需立即行螺旋CT檢查。消融術後服用胺碘酮的患者定期複查甲狀腺功能。可用超聲心動圖確定左心室功能、左心房內徑改善的情況。對肺靜脈內消融後有相應症狀、高度懷疑肺靜脈狹窄/閉塞者，應在消融3—6個月後常規磁共振或CT檢查，其他患者是否需要常規磁共振或CT檢查仍有爭論。

9.3.2 消融術後藥物應用：對於陣發房顫患者消融術後不再使用抗心律失常藥物，除非出現相關症狀或再發心律失常;對於持續性房顫患者建議消融術後常規應用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)3個月，似乎有利於逆轉心房重構和竇性心律的維持。房顫消融複發後不能或不願意再次消融的患者，是否停用抗心律失常藥物沒有研究依據，可根據臨床情況決定。

9.3.3 消融術後抗凝：因消融術後早期是血栓形成的高危期[6]，應在消融後當天或第2天繼續應用華法林治療，在INR達到2.0之前，應用低分子肝素或普通肝素過渡。華法林繼續應用3個月，此後是否繼續應用華法林視具體情況而定，一般認為CHADS2評分≥2患者應繼續應用華法林並保持INR2.0—3.0範圍，消融術後3—6個月沒有再發房顫者(包括無症狀複發)，可考慮停用華法林。停用華法林後，如果沒有禁忌證，應給予阿司匹林75—325nw"d。CHADS2評分1分者，用阿司匹林或華法林均可。

10 成功及複發的判定標準

目前國內外各電生理中心判定經導管消融治療房顫的成功及複發的標準各異。有的以消融術後不發生房顫為成功標準，有的以使用抗心律失常藥物的情況下無房顫發作為成功標準，有的則以術前無效的抗心律失常藥物消融術後有效也作為成功標準，這給統計經導管消融治療房顫的總體成功率和比較各術式的效果帶來混亂。本次專家共識建議成功及複發的標準界定如下。

即刻成功經導管消融術後達到下列之一：(1)消融徑線完整;(2)消融徑線完整的基礎上，以電刺激和/或藥物不能誘發房顫;(3)CAPV消融術後，電壓標測，消融線以內的電壓<0.1mV;激動標測，消融徑線任何部位兩側的局部激動時間(10cal activatetime，LAT)>30ms，在激動圖上表現為消融線兩側的顏色突然變化[85]。

10.1 治療成功

消融術3個月後，不使用抗心律失常藥物而無房顫/房Cb/房速發作。如果消融術後使用抗心律失常藥物，判斷時間應是停用抗心律失常藥物5個半衰期以後或停用胺碘酮3個月後。 冶療有效 消融術後使用消融術前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發作。 10.2 早期複發 消融術後3個月內發生的房顫/房撲/房速，如果持續時間≥30s，視為早期複發。早期複發與消融術式、術者的熟練程度無明顯關係。觀察發現，約60%的早期複發會自行消失，故早期複發不應計入總的複發率內[86-89]。

10.3 遠期複發(1ate recurrence) 消融術3個月後發生的房顫/房撲/房速，如果持續時間≥30s，均視為遠期複發。有學者將消融術12個月以後的複發定為更遠期複發(very late recurrence)。遠期複發的主要原因是左心房一肺靜脈電連接恢複。更遠期複發的原因除左心房-肺靜脈電連接恢複外，肺靜脈以外的異位興奮灶可能起重要作用[90-91]。

11 消融術後隨訪及監測

導管消融術後僅憑症狀不能準確判斷房顫是否複發。許多研究表明，心悸等症狀通常是由於房性早搏或室性早搏引起的，而複發的房顫許多是無症狀的。因此加強隨訪和心律失常監測對於判斷治療效果十分必要，而可靠的監測方法對於無症狀房顫的判斷也十分重要。監測心律失常的方法最好是采用1—2d的動態心電圖檢查或心髒事件記錄儀[92-93]。

對患者隨訪的頻度可以由各電生理中心根據具體情況決定。但由於消融術後3個月早期複發的房性心律失常可能會自行消失，所以建議在消融術後設置3個月的空白期，3個月後開始隨訪，以後每6個月至少隨訪1次，持續時間至少兩年。

12 並發症

隨著經驗的積累和影像技術的完善，房顫導管消融治療的嚴重並發症較以前下降。然而，相對於其他心動過速的射頻消融，該項治療技術的並發症仍然較高，而且部分並發症一旦發生極其凶險。因此，熟悉重要或特有並發症的產生原因、預防和處理極為重要[94]。

心髒穿孔/壓塞

(1)心髒穿孔/壓塞的常見原因①房間隔穿刺：有導致右心房、冠狀靜脈竇、主動脈根部和左心房等部位穿孔的可能。②左心房內操作導管致左心耳穿孔。③放電過程中發生爆裂傷導致心髒穿孔：主要發生於使用冷鹽水灌注射頻消融導管進行左心房頂部消融、左心房峽部消融和冠狀靜脈竇內放電時。(2)診斷：多數消融術中發生的急性心髒壓塞具有特征性的臨床表現。主要包括[95]：①突發呼吸困難、煩躁、意識模糊或意識喪失;②血壓突然降低;③心率變化;④特征性x線表現(心影搏動消失和透亮帶);⑤必要時行超聲心動圖檢查。如患者具備上述症狀+體征(血壓低)+x線特征可初步診斷為急性心髒壓塞。(3)處理：搶救措施包括內科經皮穿刺引流及外科開胸手術兩種。最重要的搶救措施是應立即在X線與造影劑指導下進行心包穿刺引流術。通過采取這一措施。大多數心髒壓塞患者可以避免開胸手術;即使開胸手術不可避免，亦為這部分患者過渡到開胸手術爭取了時間。開胸手術無論是在手術室或是導管室進行，在切開心包之前均應保證持續有效地引流以維持血流動力學基本穩定。

血栓栓塞

血栓栓塞並發症是房顫導管消融治療的一類嚴重並發症，目前文獻報道的絕大多數都是腦卒中。導致腦卒中的原因可以是血栓脫落、氣體栓塞、消融所致的焦痂脫落等。房顫所致的腦卒中輕者可以表現為一過性腦缺血，重者可遺留不可恢複的神經功能損傷，甚至致命。

血栓栓塞並發症的預防措施包括：(1)消融術前食管超聲心動圖(TEE)檢查。TEE對於所有擬行導管消融治療的房顫患者均是必需的，TEE檢查的時機應該盡可能在消融術前24h內完成。(2)房間隔穿刺和肺靜脈造影。應注意避免氣體通過穿間隔鞘管進入左心房或血液在房間隔鞘管內凝固成血栓，消融術中給予l：1000肝素鹽水持續房間隔穿刺鞘。(3)消融術中持續抗凝。房顫導管消融術中持續抗凝的強度目前尚無統一標準。多數電生理中心根據ACT時間來調整普通肝素的用量，ACT一般控製在250—300s之間。(4)消融過程。采用鹽水灌注導管和頂端電極為8 nLrn的消融導管，可以減少焦痂形成的幾率。

13 肺靜脈狹窄

13.1 臨床特征。近期隨著環肺靜脈前庭消融的廣泛開展，肺靜脈狹窄的發生率進一步降低。肺靜脈狹窄有無臨床症狀及症狀的嚴重程度與狹窄血管的支數及狹窄程度有關。單支程度較輕的肺靜脈狹窄通常並無症狀，而單支完全閉塞的肺靜脈或多支肺靜脈同時狹窄則多具有症狀或體征，但症狀與體征均無特異性。最常見的症狀為呼吸困難，呈進行性加重;其次是咳嗽，通常呈持續性;其他還包括胸疼、血痰、低熱、反複發作且抗生素治療無效的肺部感染等[96-98]。

13.2 治療。應遵循原則：①無症狀的肺靜脈狹窄除持續抗凝預防肺靜脈血栓形成外無針對性治療。②症狀性肺靜脈狹窄藥物治療無效，通常需要進行介入治療以緩解狹窄。③現階段症狀性肺靜脈狹窄的介入治療雖有非常好的即刻效果，但消融術後再狹窄的發生率卻很高，可高達50%以上，而且有的患者即使經過多次介入治療仍難獲滿意療效。

13.3 預防。現階段房顫肺靜脈消融術中應采取以下措施以減少肺靜脈狹窄的發生：①消融的靶點應在肺靜脈的口外;②細致解讀肺靜脈環狀標測電極導管標測結果，盡可能做到少放電;③試用其他消融能量，如超聲、冷凍等，采用射頻能量時消融溫度勿超過50cc。需要特別強調的是，三維標測並不能完全避免肺靜脈狹窄的發生。

14 消融術後房性心動過速

房顫導管消融後左心房房速好發時間為消融後數日到數周內，這種消融術後新出現的房速或

者房撲因其心室率較難用抗心律失常藥物控製，而且部分呈無休止性發作，故通常較房顫更難耐受，已經成為消融房顫的一個重要的致心律失常的副作用。其機製主要包括(1)消融線上有殘存傳導部位即傳導縫隙(gap)[99-101];(2)圍繞固定解剖障礙或者一側消融環運行的左心房大折返性房速;(3)局灶機製。

部分持續性房顫在環肺靜脈消融過程中，常可以見到房顫轉變為規則的心動過速，而且這種心動過速直至肺靜脈前庭已被完全隔離後仍然存在。這種心動過速是否需要消融尚無定論，因為絕大多數在複律後可以恢複並長期維持穩定的竇性心律。房顫導管消融術後所謂“微折返”或者“功能性折返”導致的房速少見。

當確定消融術後房速為折返機製後，其運行環路多數可能與左心房峽部和/或環同側肺靜脈消融線之間的左心房後壁有關。一些中心為了預防環肺靜脈前庭消融後房速的發生，在進行肺靜脈隔離的同時，還經驗性線性消融二尖瓣峽部和左心房後壁，這種方法的必要性尚存爭議。相當多的學者認為，環肺靜脈線性消融時如果能在肺靜脈前庭處作徹底的線性隔離，不殘留縫隙傳導，其消融術後房速的發生率並不高(<5%)[95]。無論房顫消融後左心房房速的發生機製是否與肺靜脈電位恢複或二尖瓣峽部消融線的縫隙相關的折返有關，這些機製均與各個消融線的完整性有關。因此，高質量隔離肺靜脈是預防消融後房速發生的重要手段。研究表明，部分消融術後左心房房速可在消融術後2～5個月內自行消失，所以一旦消融術後發生左心房房速，並不一定需要馬上進行再次消融治療。

治療消融術後房速的最為有效的方法是再次消融治療。治療措施應當根據左心房房速的不同的電生理機製來選擇。而對於非肺靜脈局灶性房速則應當采用標測並消融非肺靜脈局灶最早激動點的方法。線性消融隻適用於電生理標測證實為大折返環機製的房速[102]。

15 左心房.食管瘺是房顫導管消融最嚴重並發症，主要見於左心房線性消融術。多於消融術後發現，表現為敗血症等全身感染的表現，而且一旦出現則絕大多數致命。如何預防左心房.食管瘺目前尚無成熟的經驗。綜合會議交流的經驗，在左心房後壁進行鹽水灌注消融時，建議功率<35W，而兩側肺靜脈環形消融線之間的連線應盡可能位於左心房頂部，而不是左心房後壁，即消融損傷應盡可能避免食管的走行部位[103-104]。 16 隔神經損傷

16 房顫消融的膈神經損傷發生率為0.48%，絕大多數發生在右上肺靜脈下前區域或上腔靜脈的後間隔區域。絕大多數患者沒有相關臨床症狀。可能的臨床症狀有呼吸困難、咳嗽等，一些患者可發展為嚴重的肺病，甚至需要呼吸機支持。絕大多數膈神經損傷可完全恢複或部分恢複。消融中可通過高輸出起搏(I>30rnA，2腳)證實膈神經分布部位及避免在此區域消融來預防永久性膈神經損傷。推薦在消融右上肺靜脈及其附近、上腔靜脈、臨近左心耳頂部區域前先試用高輸出起搏，如果出現膈肌收縮則避免消融。[105-106]

17 食道周圍迷神經損傷 左心房消融影響到食管周圍迷走神經叢時會導致其損傷，出現上消化道幽門痙攣、胃運動減弱、胃腸道排空時間顯著延長。表現為消融後數小時到2d內腹脹不適，發生率為1%。有人認為可以通過監測食管溫度和避免消融食管下的左心房心內膜區域預防[107] 。

急性冠狀閉塞 動脈閉塞房顫消融中，冠狀動脈損傷極罕見，估計在二尖瓣峽部消融時出現的回旋支閉塞不超過O.002%[108]。

18 血管並發症較為常見 包括腹股溝血腫、腹膜後出血、股動脈假性動脈瘤或股動-靜脈瘺，發生率從0.13%不等[109]。

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