心腦血管疾病是我國居民致殘致死的首要病因。冠狀動脈粥樣硬化性心髒病(冠心病)本質是生活方式病，大量流行病學研究和幹預性研究表明，藥物治療與生活方式治療相結合是最有效的冠心病二級預防策略。目前，運動不僅是健身手段，也是防病治病的措施，已獲得醫學界的肯定。通過有效強度的運動刺激，可改善血管內皮功能，穩定冠狀動脈斑塊，促進側支循環建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質量。運動強度大小對於心髒、血管功能、體能和預後的改善效果不同，在一定範圍內運動強度越大心血管獲益越大，但同時伴隨運動風險增加。在保證患者安全的前提下，如何為患者提供有效、科學的運動處方是臨床醫師需要掌握的知識和技能。

院內身體活動或運動指導

住院患者開始康複的指征

• 過去8小時沒有新的或再發胸痛;
• 肌鈣蛋白水平無進一步升高;
• 沒有出現新的心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴濕音);
• 過去8小時內沒有新的明顯的心律失常或心電圖動態改變;
• 靜息心律50~100次/分;
• 靜息血壓90~150/60~100mmHg;
• 血氧飽和度>95%。

住院患者避免或停止運動的指征

• 運動時心率增加>20次/分;
• 舒張壓≥110mmHg;
• 與靜息時相比，收縮壓升高>40mmHg，或收縮壓下降>10mmHg;
• 明顯的室性和房性心動過速;
• 二或三度房室傳導阻滯;
• 心電圖有ST段動態改變;
• 存在不能耐受運動的症狀，例如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等。

住院期4步早期運動和日常生活指導計劃

適應證①入院後8小時，無胸痛和呼吸困難等不適主訴，穿刺部位無出血、血腫;②心率50~90次/分，血壓90~150/60~100mmHg，呼吸16~24次/分，血氧飽和度95%以上。

功能鍛煉方案①A級，上午取仰臥位，雙腿分別做直腿抬高運動，抬高高度為30°;雙臂向頭側抬高深吸氣，放下慢呼氣;5組/次。下午取床旁坐位和站立5分鍾;②B級，上午在床旁站立5分鍾，下午在床旁行走5分鍾;③C級，在床旁行走10分鍾/次，2次/天;④D級，在病室內活動，10分鍾/次，2次/天。

活動觀察內容連接心電監測設備，嚴密監測患者症狀及穿刺部位情況，若出現胸悶、胸痛，運動心率比靜息心率增加≥20次/分，呼吸≥30次/分，血氧飽和度<95%，立即停止活動，行床旁心電圖檢查，並通知醫生;第2天活動量減半，或將活動計劃推延。

冠心病常有不可預期風險，很多人誤以為冠心病患者需要靜養，尤其是心肌梗死急性期。有薈萃分析調查運動對急性ST段抬高型心肌梗死患者預後的作用，結果顯示，病情穩定的心肌梗死患者早期運動有利於減輕心肌梗死後的心室重構過程，改善心功能。此外，臥床靜養可加重患者對預後的恐懼和擔憂，容易發生體位性低血壓、運動耐量減低以及血栓栓塞並發症。病情穩定的患者早期活動有利於增強自信心，避免血栓栓塞並發症，促進患者早日恢複日常活動能力，促進心功能恢複。

住院患者的運動康複和日常活動指導必須在心電、血壓監護下進行。通常活動過程從仰臥到坐位、到站位、再到下地活動。若活動時沒有出現不良反應，可循序漸進到患者能耐受水平，若出現不良反應，無論坐位和站位，都需要終止運動，重新從第一個級別運動量開始。一般完成4步運動康複步驟後基本可以勝任日常生活活動。

出院前應對每例冠心病患者均進行運動負荷試驗評估，目的是評估患者出院後的活動風險，為患者出院後的日常活動提供建議，同時提供出院後運動指導。評估時間為急性心肌梗死發病7天後、支架置入術24小時後、冠狀動脈旁路移植術7天後。

院外身體活動或運動指導

第一步：準備活動

即熱身運動，多采用低水平有氧運動和靜力拉伸，持續5~10分鍾。

第二步：訓練階段

包含有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動等，總時間30~60分鍾。其中，有氧運動是基礎，抗阻運動和柔韌性運動是補充。

有氧運動①類型：常用有氧運動方式有步行、慢跑、騎自行車、遊泳、爬樓梯及在器械上完成的步行、踏車和劃船等。出院後1個月內建議以步行為主，每次運動時間為10～60分鍾。②時間：經曆心血管事件的患者建議初始運動從15分鍾開始，包括熱身運動和放鬆運動各5分鍾，運動訓練5分鍾/次，根據患者的體適能水平、運動目的、症狀和運動係統的限製情況，每周增加1~5分鍾的有氧運動時間。③頻率：運動頻率3~5次/周。④強度：為使患者獲得心血管健康或體能益處，推薦的最小有氧運動強度是中等強度的運動(例如40%~60%的峰值攝氧量，或接近無氧閾時的心率值，或40%~60%的最大心率)。建議患者開始運動從50%的峰值攝氧量或最大心率開始運動，運動強度逐漸達到80%的峰值攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法推薦達到11~13級，對於運動低危的患者可以短時間接受14~16級。通常采用心率和自我感知勞累程度來監測運動強度。除持續有氧運動外，間歇性運動訓練即患者交替進行高強度和低中強度運動，比持續性運動強度的方法可更快提高身體功能儲備，更有效地改善與心血管疾病相關的代謝因素。另外，需要在心髒康複醫師監測下運動。隨著患者運動能力增強，為達最佳運動效果運動處方須不斷調整，建議出院前、出院後1個月、出院後3個月重複檢測患者的心肺運動耐力，根據運動試驗結果調整運動處方，以後可每6~12個月評估患者的心肺運動耐力。

抗阻運動①類型：冠心病的抗阻運動形式為一係列中等負荷、持續、緩慢、大肌群和多次重複的肌肉力量訓練，常用的方法有徒手運動、運動器械訓練和自製器械訓練，包括不同重量的沙袋和500ml礦泉水瓶等。②頻率：上肢肌群、核心肌群和下肢肌群可在不同日期交替訓練;每次訓練8~10個肌群，每個肌群每次訓練1~4組，從1組開始循序漸進，每組10~15次，組間休息2~3分鍾。老年人可增加每組重複次數(例如15~25次/組)，減少訓練次數至1~2組。③時間：每周應對每個肌群訓練2~3次，同一肌群練習時間應間隔至少48小時。④強度：應注意訓練前必須有5~10分鍾的有氧運動熱身，推薦初始運動強度，上肢為一次最大負荷量的30%~40%，下肢為一次最大負荷量的50%~60%，通常抗阻運動的最大運動強度不超過一次最大負荷量的80%。Borg評分是一個簡單實用的評估運動強度的方法，推薦運動強度為11~13分。運動過程中須在舉起時呼氣，放下時吸氣，避免屏氣動作。

柔韌性運動訓練原則應以緩慢、可控製方式進行，逐漸加大活動範圍。訓練方法為每一部位拉伸時間6~15秒，逐漸增加到30秒，如可耐受可增加到90秒，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重複3~5次，總時間10分鍾左右，每周3~5次。

神經肌肉訓練包括平衡性、靈活性和本體感覺訓練。老年人摔倒危險性增高，建議將神經肌肉訓練作為心血管病老年患者綜合提高體適能和預防摔倒重要內容。活動形式包括太極拳、單腿站立和直線走等。每周2~3次。

第三步：放鬆運動

放鬆運動是運動訓練必不可少的一部分。通過讓運動強度逐漸降低，可以保證血液的再分布，減少關節和肌肉組織的僵硬和酸痛，避免靜脈回流突然減少導致運動後低血壓和暈厥的風險。放鬆方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5~10分鍾，病情越重放鬆運動的持續時間宜越長。

適應證急性ST段抬高型心肌梗死;非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征;穩定性心絞痛;冠狀動脈旁路移植術後;冠狀動脈支架置入術後;缺血性心肌病和心髒猝死綜合征。

禁忌證不穩定性心絞痛;安靜時收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg;直立後血壓下降>20mmHg並伴有症狀;重度主動脈瓣狹窄;急性全身疾病或發熱;未控製的房性或室性心律失常;未控製的竇性心動過速(>120次/分);未控製的心力衰竭;三度房室傳導阻滯且未置入起搏器;活動性心包炎或心肌炎;血栓性靜脈炎;近期血栓栓塞;安靜時ST段壓低或抬高(>2mm);嚴重的可限製運動能力的運動係統異常;其他代謝異常。

康複時機和持續時間患者出院後應盡快開始門診運動康複。建議患者出院後參加院內門診心髒康複項目，即患者定期回到醫院，參加由醫生參與、心電監護下的運動康複指導，一般每周3次，持續36次或更長時間。若患者不能堅持門診康複，建議低危患者至少參加心電監護下運動6~18次(或至出院後1個月)，中危患者至少參加心電監護下運動12~24次(或至出院後2個月)，高危患者至少參加心電監護下運動18~36次(或至出院後3個月)。

完成院內門診運動康複計劃的患者，已經獲得相關運動技能，養成運動習慣，掌握危險因素控製相關知識，建議回到家庭繼續堅持規律的適當強度運動，推薦使用心率表或移動式心電監測係統保證運動安全性和運動效果，同時定期(每3~6個月)回到醫院測定心肺運動能力，評估運動效果，不斷調整運動處方。(摘自《中華心血管病雜誌》第43卷第7期《冠心病患者運動治療中國專家共識》)