等臨床病例:

管理老年患者的多重用藥

下述四個臨床病例闡述了CGA減少多重用藥的原則。

病例1

S夫人85歲，功能獨立，診室血壓為168/90mmHg，無體位性低血壓。近5年來，她一直服用一種CCB(氨氯地平10mg，每日1次)，還有血脂異常和無症狀性頸動脈狹窄(75%)，每日服用1次辛伐他汀(40mg)和阿司匹林(80mg)。患者血壓太高，其藥物治療需要優化。

考慮調整的藥物

為達到SBPmmHg，除氨氯地平(10mg)以外，還應該建議使用另一種降壓藥(例如氫氯噻嗪)。鑒於該患者沒有臨床ASCVD，可以考慮停用阿司匹林，在血壓控製不佳的情況下，阿司匹林可增加出血危險，而且如果他汀治療已使得斑塊穩定數年，阿司匹林可能就不再帶來額外獲益。一旦血壓得到更好的控製，可以考慮重新進行阿司匹林治療。

考慮繼續應用的藥物

鑒於卒中危險增加，推薦繼續他汀治療。

病例2

A夫人85歲，有高血壓(165/85mmHg)。她功能不獨立，居住於護理院，有中度阿爾茨海默型癡呆(簡易精神狀態檢查評分為17/30)、抑鬱、2型糖尿病、骨質疏鬆、心房顫動、白內障、跌倒史及尿失禁。患者目前服用下述9種長期治療藥物：華法林[劑量取決於國際標準化比率(INR)數值]、地爾硫(300mg，每日1次)、二甲雙胍(850mg，每日1次)、鈣/維生素D(1000mg/880IU，每日1次)、帕羅西汀(20mg，每日1次)、溴西泮(3mg，每日1次)、多奈呱齊(10mg，每日1次)、阿侖膦酸(70mg，1次/周)以及阿托伐他汀(40mg，1次/天，原文是每日4次，編者注)。患者有跌倒危險增加和多重用藥，多重用藥包括苯二氮類藥物、SSRIs以及一種降壓藥。因此，應該減少該患者的多重用藥。

考慮停用的藥物

溴西泮：由於該藥出現鎮靜延長、意識錯亂、平衡受損以及跌倒，應該考慮逐漸停藥。

帕羅西汀：應對繼續用藥進行再評估。為預防複發以及重性抑鬱的複發，在患者出現良好的初始療效反應後，應持續應用抗抑鬱藥至少6個月。然而，應該考慮到治療對老年病學轉歸(即社交、功能、認知、並存疾病、營養不良以及跌倒)的影響。

阿侖膦酸：如果治療已經持續了5年或更長時間，或許可以考慮停止用藥，因為繼續治療超過5年，獲益很少。

阿托伐他汀：可能可以考慮停止用藥，這取決於患者的預期壽命以及對藥物適應證與不良反應間進行的權衡。

考慮調整的藥物

二甲雙胍：推薦將HbA1c水平維持在>8%，可停用任何可使HbA1c的藥物。

考慮繼續應用的藥物

對於這例罹患輕度阿爾茨海默型癡呆的患者，應繼續應用多奈呱齊，因為該藥對個體患者有重要的積極作用。如果患者不能良好耐受該藥，可改用另一種製劑(卡巴拉汀和加蘭他敏)或考慮停用。因此，針對個體的判斷具有重要意義，需要仔細監視，以便作出決策。

鈣和維生素D補充劑：鑒於該藥的安全性情況以及對骨質疏鬆和跌倒的積極作用，推薦繼續應用該藥。如果考慮食物攝取不足，需要重新考慮鈣補充劑。華法林：盡管應反複對獲益/危險比(尤其是與INR控製欠佳相關的出血危險增加)進行再評估，但為達到卒中最佳預防效果，推薦繼續藥物，目標INR為2.0～2.5。

地爾硫：如果需要控製血壓和心率，可以推薦繼續應用該藥。同時，鑒於跌倒危險高，嚴格的血壓控製有可能會帶來問題。應該考慮進行臨床和心電圖管理，以檢出任何嚴重心動過緩(<50次/分)和(或)傳導問題。

病例3

P先生89歲，沒有認知損害，因多關節炎而活動受限，與其妻子住在家裏，其妻子比他年輕10歲。他一直采用非洛地平(5mg，每日1次)和比索洛爾與氫氯噻嗪的合劑(5mg/6.25mg，每日1次)進行降壓治療。他因穩定型心絞痛而接受硝酸異山梨酯(20mg，每日2次)、阿司匹林(80mg，每日1次)和辛伐他汀(40mg，每日1次)的治療。在仰臥位時，他的SBP為125/70mmHg，直立時的SBP為105/65mmHg，他有消化性潰瘍病史。血壓過低，有直立性低血壓，與直立性低血壓相關的跌倒及後續骨折的危險。

考慮停用的藥物

硝酸異山梨酯：硝酸鹽不能改善ASCVD預後，鑒於該藥聯合比索洛爾、非洛地平(在穩定型心絞痛病例中均有效)和氫氯噻嗪時，有額外的降壓作用，以及有體位性低血壓的臨床表現及後續的跌倒危險，應考慮停用該藥。在逐漸停藥的過程中可以揭示該患者是否需要用硝酸鹽來緩解心絞痛症狀。

比索洛爾或非洛地平：在繼續應用其中一種藥物的病例，應考慮撤銷另一種藥物，因為在慢性心絞痛病例中兩種藥物均有效，不過該患者血壓較低，有直立性低血壓和跌倒危險。

氫氯噻嗪：應該考慮停用該藥的前提是(根據)血壓值以及之前提到的、調整藥物後(如果)存在直立性低血壓，因為該藥聯用比索洛爾或非洛地平時有額外的降壓效應。

考慮繼續應用的藥物

阿司匹林和他汀：鑒於這兩種藥物可以降低缺血性心髒事件的危險，推薦繼續應用。

非洛地平或比索洛爾：對於停用另一種藥物的病例，推薦繼續應用其中一種藥物(兩種藥物對動脈性高血壓和慢性心絞痛的治療均有效)。氫氯噻嗪：推薦繼續應用該藥的前提是(根據)血壓值以及先前提到的、調整藥物後(如果)不存在直立性低血壓。目標SBP應為≤150mmHg。

考慮開始應用的藥物

加用一種質子泵抑製劑(有消化性潰瘍病史，加之應用阿司匹林)。

病例4

T夫人是一名89歲的寡婦，功能不獨立，住在一家護理院。她有高血壓、輕度血管性癡呆、骨關節炎和骨質疏鬆。她目前正接受以下藥物治療：卡維地洛(6.5mg，每日2次)、賴諾普利(20mg，每日1次)、氫氯噻嗪(12.5mg，每日1次)、阿司匹林(100mg，每日1次)、對乙酰氨基酚(1g，每日3次)以及鈣/維生素D(1000mg/880IU，每日1次)。她的坐位血壓為110/68mmHg。無直立性低血壓。她的血壓控製過於嚴格，在一例有潛在骨質疏鬆症的患者中，這與跌倒和隨後發生骨折的危險升高相關。

考慮停用的藥物

卡維地洛、賴諾普利和氫氯噻嗪：應考慮逐漸停用其中至少1種降壓藥，這取決於患者的臨床進展情況和對危險/獲益慎重進行的估計結果。目標SBP應為140～150mmHg。

阿司匹林：鑒於患者出血危險增加且無有臨床表現的ASCVD，可以考慮停用抗血小板療法。

考慮繼續應用的藥物

維生素D補充劑：鑒於該補充劑的安全性以及對骨質疏鬆和跌倒所具有的積極作用，推薦繼續應用。如果考慮患者食物攝取不足，則應該考慮應用鈣補充劑。

對乙酰氨基酚：根據患者報告的疼痛情況，可以考慮繼續應用該藥。

結論

有關支持虛弱、高齡患者高血壓治療建議的證據有限。在對老年患者的高血壓進行治療時，應考慮國際指南以及每例患者整體臨床情況。指南建議，將SBP降至140mmHg與150mmHg之間，並避免SBP低於130mmHg。可以通過下述手段達到這個目標：適當的水合與營養，減少或者停用其他可以降低血壓的藥物，如果有必要，逐漸減少降壓藥的治療。應定期對患者所有的藥物治療進行評估，以確定這些藥物治療是否還有必要。

[JAMA2015;314(2)：170-180.doi:10.1001/jama.2015.7517]

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