9月18日至20日，2015年中國高血壓年會暨第17屆國際高血壓及相關疾病學術研討會在北京國際會議中心成功舉辦。首都醫科大學附屬北京朝陽醫院的楊新春教授在會上做了題為“2015年美國冠心病患者高血壓治療指南解讀”的精彩報告。

2015年，美國心髒協會、美國心髒病學會及美國高血壓協會(AHA/ACC/ASH)共同頒布了冠心病合並高血壓患者治療的聯合聲明。到目前為止，降壓藥物的最佳選擇仍然存在爭議，高血壓治療對預防和治療缺血性心髒病(IHD)的關鍵性問題僅獲得了部分答案。冠心病患者合適的收縮壓和舒張壓目標值是多少?治療的益處僅僅是降壓作用，還是除降壓外特定類型的藥物具有獨特的保護作用?對IHD二級預防，不同降壓藥是否具有特殊的效果?哪些降壓藥應該用於穩定性心絞痛、ACS和缺血性心衰患者?該指南對這些問題進行詳細的解答。

“冠心病患者高血壓治療的科學聲明”（簡稱“聲明”，點擊可下載原文）

高血壓合並冠心病的流行病學

流行病學數據顯示，美國約有6500萬成人高血壓患者，接近美國成年人口的1/4，還有另外1/4患有高血壓前期。年輕高血壓患者以舒張壓升高為主，而老年患者則更多出現單純收縮期高血壓。50歲以前舒張壓是缺血性心髒病的主要風險因素，≥60歲則脈壓成為冠心病的最強預測因子，而舒張壓與冠心病的風險呈負相關。薈萃分析顯示，血壓在115/75至185/115 mmHg範圍的所有年齡患者，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓10 mmHg，致命性冠脈事件的風險加倍。SERY-I、CREATE及INTER-HEART研究顯示，中國冠心病合並高血壓患者的比例占冠心病患者的40%~60%左右，住院冠心病患者院內病死率很高，尤其是合並高血壓者病死率更高。

合並冠心病患者的血壓目標值

從病理生理學角度來講，積極降低收縮壓有利於降低心肌負荷，但同時擔憂舒張壓過低可能影響冠狀動脈的灌注。現有高質量、隨機、臨床試驗證據並不支持高危患者保持較低的血壓目標值，而綜合各種研究得出的結論也顯示，較低的收縮壓可能導致更好的卒中預後，但對冠心病預後的證據模棱兩可;舒張壓過度降低對心髒預後不良(J曲線)的證據並不一致，關於最低安全舒張壓水平無共識，目前認為舒張壓維持在70~79 mmHg是安全的。

冠心病患者降壓時需控製合理的降壓速度，舒張壓<60 mmHg時應高度警惕，尤其是60歲以上患者，因為這類人群的冠心病風險明顯增加。老年高血壓患者脈壓大，降低收縮壓可能導致極低的舒張壓(<60 mmHg)。此時警示醫生仔細評價任何不良的體征和症狀，尤其是心肌缺血導致不良表現的患者。對於>80歲的患者，合理的血壓目標值為<150/80 mmHg;對冠心病合並高血壓患者降壓目標值而言，<140/90 mmHg為一類推薦(I/A)，<130/80 mmHg是二類推薦(IIb/C)。

不同類型冠心病患者的降壓治療

治療高血壓的目的是預防死亡、心梗和卒中，減少心肌缺血發作的頻率和持續時間，以及改善症狀。

冠心病合並穩定型心絞痛患者

此類患者降壓治療可選擇的藥物包括β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB、利尿劑和硝酸酯類藥物，治療過程中還需考慮患者有無甲狀腺功能低下和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(高危，需輔助治療)，而且患者應注重對生活方式的改善。

β受體阻滯劑是冠心病心絞痛發作患者治療高血壓的首選藥物，也可作為穩定型心絞痛患者緩解症狀的首選用藥，推薦用於心梗或ACS後左室功能正常的患者(IB)、左室功能障礙(EF<40%)或心衰或既往心梗的所有患者(IA)。對心梗或ACS後左室功能正常的所有患者，應該開始使用β受體阻滯劑並持續3年(IB)。

β受體阻滯劑禁忌或副作用不能耐受時，CCB可用於緩解症狀(IIa/B);β受體阻滯劑初始治療不成功時，CCB或長效硝酸鹽應該聯合β受體阻滯劑用於緩解症狀(IIa/B)。地爾硫卓或維拉帕米不應用於心衰或左室功能障礙的患者，避免使用短效硝苯地平。CCB對冠心病患者預防心血管事件的作用未達成共識，氨氯地平除降壓治療外可能具有多效性作用，有利於穩定動脈粥樣硬化斑塊。

除非禁忌，ACEI應該用於冠心病穩定型心絞痛同時合並高血壓、糖尿病、左室射血分數≤40%或CKD所有患者(IA)，低危患者應用有爭議。ARB藥物適應症同ACEI，以及不能耐受ACEI者(IA)。ONTARGET研究顯示ACEI聯合ARB無額外益處，但副作用增加，故不推薦聯合使用。心血管事件高危的高血壓患者，ARB、ACEI和CCB的心血管益處無差異。

硝酸酯類藥物用於穩定性冠心病合並高血壓患者是一類推薦(IB)，但此類藥物不應與磷酸二酯酶抑製劑西地那非類藥物合用，高血壓並不影響長效硝酸酯類藥物用於預防心絞痛，抗血小板及抗凝藥(無禁忌時)可按照不合並高血壓患者進行應用。

ACS患者的高血壓治療

STEMI患者高血壓的發病率為65.2%，而NSTEMI為79.2%，高血壓對ACS預後影響較為複雜，不同試驗出現矛盾結果;低血壓與出血及死亡有一定相關性。ACS患者降壓時也應遵循緩慢降壓、避免舒張壓<60 mmHg等原則，並選擇有明確證據的藥物，如β受體阻滯劑、ACEI/ARB等，可滴定到最大劑量。

硝酸甘油應謹慎用於下壁STEMI患者，並禁忌用於右室心肌梗死患者，使用者應避免低血壓及耐藥。β受體阻滯劑是ACS治療的基石，可減少梗死麵積，降低猝死風險，提倡盡早使用(24 h內)。目前沒有證據顯示CCB對急性STEMI有益，但短效硝苯地平會增加死亡率，不推薦地爾硫卓和維拉帕米常規應用於ACS患者，僅在持續或頻繁心肌缺血時用於無嚴重左室功能障礙或其他禁忌症者的替代藥物治療。ACEI/ARB可作為ACS患者的降壓首選，有利於降低心梗擴張，防止左室重構以及心腔擴大。在ACEI或β受體阻滯劑治療基礎上，醛固酮拮抗劑可進一步增加獲益，利尿劑則適用於充盈壓升高、肺靜脈淤血或有心衰證據的患者，但應注意低鉀血症。

缺血性心衰患者的高血壓治療

約75%住院心衰患者合並高血壓，60%以上門診心衰患者合並高血壓。心衰患者血壓目標值為<140/90 mmHg，但也可考慮降至更低，高齡患者應檢查直立性血壓變化，避免收縮壓<130 mmHg和舒張壓<65 mmHg。心衰患者治療高血壓時一般包括藥物(常需聯合用藥)與非藥物療法、限鹽、運動訓練及控製其他危險因素等方法。

輕度心衰患者首選噻嗪類利尿劑，嚴重心衰患者選袢利尿劑，但利尿劑也激活多種不良機製，因此可聯合ACEI或ARB、β受體阻滯劑和/或醛固酮拮抗劑治療，減少不良反應。ACEI可降低缺血性左室功能障礙患者的死亡率，還能明顯降低高危患者的心衰發作和新發糖尿病風險。ARB明顯降低2型糖尿病和腎病患者的心衰發病率，與ACEI效果無差異。推薦β受體阻滯劑用於高血壓相關左室收縮功能障礙患者的長期治療，首選臨床試驗證實的4種藥物(卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及奈必洛爾)。硝酸酯類的耐受性限製了其長效製劑單獨用於降壓治療，合用肼苯噠嗪降低其耐受性，不推薦肼苯噠嗪單藥用於IHD患者。螺內酯可使C期心衰患者全因死亡風險降低30%，依普利酮使左室射血分數<40%患者的死亡風險降低15%，降低輕度症狀(NYHA II級)慢性心衰患者的心血管死亡及住院風險37%。

總結

對於大多數冠心病合並高血壓的患者，降壓治療的目標值為140/90 mmHg;對於既往有心梗、卒中/TIA、外周動脈疾病或腹主動脈瘤的冠心病患者，目標值為130/80 mmHg，對於舒張壓升高且有心肌缺血證據的冠心病患者，應緩慢降壓，若患者年齡超過60歲且伴糖尿病，舒張壓不應低於60 mmHg。

新指南強調了β受體阻滯劑在冠心病合並高血壓患者治療中的基石地位，將其與ACEI/ARB和噻嗪類利尿劑放到同等推薦級別。對於既往有心梗病史的高血壓合並穩定性心絞痛患者，指南推薦使用包括β受體阻滯劑在內的藥物治療，對於既往有心梗、左室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎病的患者，推薦ACEI/ARB和噻嗪類利尿劑治療。對於合並ACS的高血壓患者，推薦的初始降壓治療包括短效β受體阻滯劑和靜脈用β受體阻滯劑;如果患者既往有心梗、左室功能障礙、心衰、糖尿病或持續高血壓，應加用ACEI。