一般情況下，80%的高血壓患者在門診就能解決問題。但仍有一小部分患者的血壓不能被很好控製，對於這些患者，醫生應注意哪些問題呢?發表在英國心髒病學雜誌的一篇文章提出，當患者血壓控製不好時，醫生需考慮以下10個問題。

        1.血壓測量是否正確?

        測量：測量前休息10分鍾;坐位測血壓，注意袖帶位置;至少測2次，相隔1～2分鍾。

        特殊問題：注意有無心律失常，如患者房顫時，自動血壓計不準確，需用水銀血壓計。年齡>80歲和有些糖尿病患者有體位性低血壓(站立時收縮壓降低20 mmHg或有症狀)，有體位性低血壓的患者應監測站立血壓。

        考慮家庭自測血壓：建議患者在家監測血壓，家庭自測血壓和診室血壓的差別為10/5 mmHg。

        2.患者是否按時服藥?

        每處方一種新藥時，告訴患者藥物可能的不良反應，對於一過性的不良反應，囑咐患者可以不用停藥，每次就診時詢問患者有無不良反應。

        與患者溝通，告知用藥的必要性，要注意有些患者即使沒有按時服藥，也不如實報告。

        3.是否做到了減肥和限鹽?

        告訴患者，體重減輕10公斤，收縮壓將降低10 mmHg(但要考慮患者的肥胖程度)，鼓勵他們堅持減肥。限鹽可以明顯降低血壓，很多降壓藥物【如血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑】的降壓作用也會因此更好。查24小時尿鈉觀察患者限鹽情況。

        4.是否同時服用升高血壓的藥物?

        非類固醇類抗炎藥和複方口服避孕藥通常引起血壓升高。環孢黴素有升血壓的作用，與相關學科的醫生商量一下，看是否可以改用其他藥物。可卡因和酗酒也有升壓作用。

        5.用藥情況怎樣?

        根據英國的國立衛生研究院/英國高血壓學會的推薦，年齡小於55歲的高血壓患者首選ACEI，單藥控製不佳者可聯用鈣拮抗劑和/或利尿劑;年齡大於55歲者首選鈣拮抗劑或利尿劑，單藥控製不佳者可聯用ACEI。聯用ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑的患者仍不能滿意控製血壓，可加另一種利尿劑(如螺內酯)、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑。

        6.需要用螺內酯嗎?

        頑固性高血壓患者中，21%有醛固酮增高症，尤其是伴低血鉀的患者。測定腎素/醛固酮比例有一定幫助，但很多醫院沒有條件，也有可能為假陰性結果。此時加用小劑量螺內酯(12.5mg)可能有效，阿米洛利(Amiloride)可能也有效。用藥的患者需定期觀察電解質，若有腹瀉或脫水，應暫時停藥。

        若螺內酯效果明顯，要警惕患者發生低血壓，有時需調整其他藥物的劑量，必要時需要行CT篩查有無腎上腺腺瘤或雙側腎上腺增生導致的高醛固酮血症。

        7.是否需要篩查繼發性高血壓?

        確保所有診斷和治療都已達到最佳後，若血壓仍不能很好控製，需與患者商議進一步檢查，查找繼發性高血壓。

        8.是否做到了綜合防治?

        一例患者往往存在多重危險因素，若血壓不能滿意控製的話，其他危險因素就更需要強化控製。已確診心血管病、糖尿病或慢性腎病的患者，其他措施必須到位。若心血管危險≥20%，應考慮他汀治療。新NICE指南亦建議，年齡>74歲、吸煙及同時患高血壓者也應服他汀。

        9.還有哪些必要的檢查沒有做?

        對於疑難的病例，需要全麵掌握資料。血脂、血糖、蛋白尿、24小時尿鈉、電解質、估計eGFR、甲狀腺和肝功能也很重要。

        所有患者均應常規檢查心電圖，有左室肥厚的患者心血管危險高。若有資料提示腎髒不正常，應考慮做腎髒超聲，以除外多囊腎和腎動脈狹窄，超聲檢查時見到一側腎髒較小提示存在腎動脈狹窄。年輕頑固性高血壓患者，要除外外周血管疾病;服ACEI期間腎功能惡化，應懷疑腎動脈狹窄。年輕焦慮病人查尿中的尿香草基杏仁酸(VMA)，除外嗜鉻細胞瘤。

        10.需要請哪個科室會診?

        有腎功能不全的高血壓患者可請腎科醫生會診。有腦卒中或其他血管疾病的患者可請神經科或血管科會診。懷疑內分泌係統疾病的患者可請內分泌專業的醫生協助解決問題。

        來源：Br J Cardiol.2008,15:249