急性心肌梗死是臨床常見急征，心電圖是心肌梗死早期診斷的最重要手段之一。束支阻滯影響心室的除極和複極，急性心肌梗死（AMI）合並束支阻滯（BBB）時，束支阻滯影響心肌梗死的心電圖表現。AMI並BBB多年來一直是臨床心電圖診斷的難點。本文在複習束支阻滯對心室除極的基礎上結合近年文獻和新指南進一步討論心肌梗死合並束支阻滯的心電圖診斷。

一、急性心肌梗死合並左束支傳導阻滯

　　AMI可同時出現左束支傳導阻滯（LBBB），亦可發生在原有LBBB的患者，與合並右束支阻滯相比，因左束支較右束支粗且多支供血，急性心肌梗死合並左束支阻滯的發生率較低（8%）。“全球心肌梗死統一定義”AMI診斷標準中已明確將“新出現的LBBB”與“新出現的ST-T改變”並列為“新發生的心肌缺血表現”，並進一步指出對冠脈搭橋術（CABG）患者較ST-T改變對心肌梗死更具有診斷意義由於二者均改變QRS初始向量和ST-T向量，影響AMI的診斷，因此二者並存時不能用常規AMI標準做診斷。

1.LBBB對心室除極的影響

　　左束支阻滯時激動隻能沿右束支下傳心室，改變了心室初始除極向量（室間隔除極從右下向左上進行），左室延遲緩慢除極，心室除極過程如下（見圖1）。

　　第I向量：首先是室間隔右下1/3除極，產生指向左後的1a向量；同時右室遊離壁也除極，產生指向右前的1b向量；二者共同形成指向左下、輕度向前的綜合向量1。形成V1、V2導聯初始的小r波或QS降支的起始部分，V5、V6導聯R波升支的初始部分。

　　第II向量：然後是室間隔左下部除極，產生指向左後的向量2a，形成V1、V2導聯的S波或QS波降支，V5、V6導聯R波升支；然後左室間隔中上1/3部緩慢的除極，產生較大的指向左後上的向量（2b），形成V1、V2導聯S波或QS波的粗鈍，V5、V6導聯R波頂部出現粗鈍或切跡。

　　第III向量：最後（約80 ms以後）是左室遊離壁除極，產生指向左上、輕度向後的向量3，形成V1、V2導聯S波或QS波升支，V5、V6導聯R波頂部後的部分。

2.LBBB並心肌梗死時心室除極和不典型QRS改變

　　左束支阻滯並心肌梗死，因心肌梗死影響心室除極，使左束支阻滯的QRS波型發生不典型改變。（1）LBBB並間隔部心肌梗死：右下室間隔梗死時，右下室間隔除極產生指向左後向量1a消失，右室遊離壁除極產生指向右前的向量1b加大（如圖2A），表現在I，avL，v5，v6導聯產生q波，右胸導聯（V1、V2）出現r波（原無r波者）或原有r波增大；穿壁性間隔梗死時，室間隔左下部除極產生指向左後的向量2減小，右前的向量增大（1a消失、1b加大）（如圖2B），表現在I，avL，v5，v6導聯出現q波伴v5，v6導聯R波第一峰減低；（2）LBBB並前側壁心肌梗死：前側壁心肌梗死時，左室遊離壁產生指向左上的第3向量減少（如圖2C），表現在v5，v6導聯R波降低伴有S波出現（呈RS/rS型）或呈短小的M或W型綜合征（除外右室肥大“肺氣腫”順鍾向轉位等）；（3）LBBB並廣泛前壁心肌梗死：廣泛前壁心肌梗死時，室間隔及左室遊離壁除極產生的向量均減小，表現在除V1導聯外大多數胸導（特別是V4-6導聯）呈有明顯切跡的QS型和/或QRS波群電壓低於肢體導聯（如圖2D）；（4）LBBB並前壁心肌梗死：V2-4導聯S波升支上出現寬達50 ms的切跡Cabrera征（如圖3A），I，avL，v5，v6導聯R波升支上出現寬達50 ms的切跡即Chapman征（如圖3B）；（5）LBBB並下壁心肌梗死：LBBB時一般不影響下壁的除極向量，合並下壁心肌梗死時，心電圖同時表現兩者的特點。QRS波群表現多樣，改變主要見於II、III、aVF導聯：QRS波群電壓明顯減低（II、III、aVF導聯均<0.5mv）伴有Q波出現或終末出現有切跡的S波。

3.LBBB並心肌梗死時損傷性ST-T改變

　　（1）特征ST段抬高出現與梗死部位有關（區域性），與QRS主波方向無關；如發生在LBBB引起繼發性ST段抬高的導聯（V1、V2）則ST抬高程度更明顯，形態變為凸向上或弓背型（如圖4）；（2）標準Sgarbossa標準：1996年Sgarbossa等通過在GUSTO-I試驗中對131例急性心肌梗死合並左束支阻滯患者的研究，提出了3個獨立的心電圖診斷標準：ST段同向性↑（與QRS主波方向相同）為0.1 mv（5分）；ST段異向性T（與QRS主波方向相反）為0.5 mv（2分）；ST段（V1、V2或V3）↓為0.1 mv（3分）；總分為3分診斷LBBB合並AMI特異性達90%，敏感性低（30% 42%）。2009年美國的專家共識提出了AMI合並LBBB心電圖診斷新標準：ST段同向性改變即在以R波為主導聯ST段抬高為0.1 mv，或在以S波為主導聯段壓低為0.1 mv；非同向性改變，即在以S波為主導聯，ST段抬高為0.5 mv。同向性改變診斷MI的特異性高，敏感性低；而非同向性改變診斷MI的特異性和敏感性都較差。該共識還指出，LBBB伴有ST段改變與LBBB伴有心肌酶升高（不包括ST段改變）相比，30 d死亡率較高。2012年心梗再定義中又強調了這一標準；（3）演變單純LBBB者，ST-T無動態變化，當合並有AMI時ST-T有動態改變，符合心肌梗死後ST-T演變規律（如圖4）。

二、急性心肌梗死合並右束支傳導阻滯

　　右束支細長且由單支（左前降支的第一穿隔支）供血，AMI並右束支阻滯（RBBB）發生率明顯高於左束支阻滯。與急性前壁心肌梗死同時發生的右束支阻滯，即新發右束支阻滯有重要臨床意義。

1.RBBB對心室除極的影響

　　右束支阻滯時，激動經左束支傳導，心室除極0.06 s以前QRS波群和正常相似；0.06 s後右室心肌緩慢除極，產生指向右前上的附加向量，心室除極過程如圖5。

　　第1向量：首先左室間隔除極，產生向量1，形成V1導聯初始的小r波，I、V5、V6導聯初始的小q波。

　　第2向量：然後是左室遊離壁除極，產生向量2，形成V1導聯的深S波，I、V5、V6導聯的高R波。

　　第3向量：最後是右室間隔及右室遊離壁除極（延遲、緩慢），產生向量3、4，形成V1導聯終末寬大的R波，可有頓挫切跡，I、V5、V6導聯終末寬S波。

　　因右束支阻滯不影響心室除極的初始向量，固不影響心肌壞死的心電圖表現。

2.RBBB對心肌梗死心電圖的影響

　　RBBB不影響陳舊性心肌梗死的診斷但影響心肌梗死早期的診斷。RBBB引起的繼發性ST-T改變（右胸導聯ST段下移、T波倒置），可掩蓋急性心肌梗死早期缺血、損傷性ST-T改變，或削減ST段抬高的幅度；對臨床有症狀，QRS示RBBB而V1、V2導聯ST段不下移，T波不倒置，應想到急性前間壁心肌缺血（梗死）；如已有ST抬高，應想到實際抬高的程度應比表現的更重。

3.AMI新發RBBB的重要臨床意義

　　（1）提示引發心梗的的罪犯血管前降支近段（第一間隔支發出前）發生了完全阻塞、梗死麵積大；（2）AMI並RBBB時更易在浦肯野纖維形成穩定的折返環，引起快速、惡性室性心律失常，平時心功能差，較無束支阻滯患者死亡率高，預後差；（3）及時的有效再灌注治療，不僅能顯著降低死亡率，且右束支阻滯常可能逆轉恢複。

三、心電圖診斷應注意的問題

　　AMI合並BBB是心電圖診斷的難點，診斷中應注意：（1）結合束支阻滯對心室除極、複極的影響，掌握並存時的特殊心電圖改變，分析心電圖改變對AMI的診斷意義；（2）結合臨床觀察心電圖的動態變化有助束支阻滯並急性心肌缺血/梗死的診斷；心肌標記物肌鈣蛋白的升高有助於AMI的確診。（此文圖1-5見附頁3-4）

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