這是一位令人尊敬偉大母親生前3次心肌梗死的係列心電圖。在她病重期間，看到我給同學們分析她的心電圖時，老人在疾病的痛苦中露出了讓人難忘的微笑，對我說：“如果我的心電圖真有意義，就把它做一份有教學價值的資料吧，也許對年輕醫師的提高起一點有益的作用”。這位母親一生嚴格要求自巳，酷愛教育事業，在此，將她生前3次心肌梗死心電圖和大家一起精讀，學習和討論，也算是對老人的一種紀念。

臨床及心電圖分析

第1次心梗

        患者女，85歲，高血壓病、冠心病20年。2003.1.23因出現心前區壓榨性疼痛30min，含服硝酸甘油不緩解，急查(13：20)心電圖(圖1A)：竇性心律，V2～V6、I、aVL導聯ST段上斜型抬高，V4導聯最明顯，達0.5mV，其後T波高大。提示發生了ST段抬高型急性廣泛前側壁心梗(超急性期)。常規處理後胸痛緩解，準備再灌注(冠脈內介入)治療過程中，2h後(15：10)心電圖(圖1B)：V1～V4出現病理性Q波，ST段抬高幅度減小，V4導聯ST段抬高下降幅度>50%(至0.2mV)，T波振幅降低。2h內抬高的ST段下降>50%，胸痛緩解等表現均提示梗死區心肌已得到再灌注。入院6h內(18：50)患者無症狀時心電圖(圖1C)：V4導聯ST段抬高雖較前增加0.05mV，但其後T波倒置。T波倒置的出現提示心肌發生了早期再灌注，ST段的波動與冠脈血栓形成後，繼發纖溶和抗凝係統功能亢進有關。

        圖1 第1次心梗時心電圖【A. 胸痛持續30min不緩解時心電圖，STV4抬髙0.5mV，T波直立;B. 2h內，STV4抬髙幅度下降>50%;C. 6h後ST段抬高導聯T波倒置】

        入院後第2天16：30，V4導聯ST段抬高0.15mV，T波倒置深達0.9mV(圖2Ad)，以後T波倒置逐漸變淺(圖2Ae);入院後第4天，T波恢複直立，結束第1次T波倒置演變(圖2Af)。入院後第10天，V4導聯ST段基本恢複至等電位線，T波變為正負雙相(圖2Ba);入院後第22天，出現第2次T波倒置0.6mV(圖2Bb)，以後T波振幅逐漸變淺(圖2BC)，緩慢恢複直立，5個月後T波直立(圖2Bd)，病理性Q波消失(圖3)。

        圖2 第1次心梗時T波兩次倒置加深演變【A.第1次T波倒置演變(a～f)：a. T波高大;b. T波振幅降低;c. 6h內T波倒置;d. T波深倒(27h);e. T波變淺;f. 3天後T波直立，並隨T波倒置程度加深出現QT間期延長;B. 第2次T波倒置演變(a～d)：a. T波呈正負雙向;b. T波深倒(22天);c. T波倒置變淺;d. 5個月後T波恢複直立】

        圖3 第1次心梗5個月時心電圖【V4導聯T波恢複直立，V1～V4導聯病理性Q波消失】

第2次心梗

        3年後(2006.10.4)，患者在睡眠中突然出現呼吸困難、憋醒，隨之意識喪失。心電圖(圖4)：V2～V6、I、II、III、aVF導聯ST段下移，V4、V5導聯ST段下移≥0.3mV;aVR導聯ST段抬高0.1mV，結合血清心肌生化標記物異常升高，診斷為非ST段抬高型心梗，急性左心衰。經住院治療後，患者症狀緩解，ST段下移程度減輕，但未能恢複至等電位線(圖5)。10天後出現梗死後心絞痛。

        圖4 第2次心梗入院時心電圖【V2～V6、I、II、III、aVF導聯ST段下移，V4、V5導聯ST段下移≥0.3mV;aVR導聯ST段抬高0.1mV】

        圖5 第2次心梗第3天時心電圖【V4～V6，II、III、aVF導聯仍有ST段壓低】

第3次心梗

        距第2次心梗2個月後(2006.12.8)，患者因急性左心衰發作再次入院。血清CK、CK-MB升高。心電圖(圖6)：PR間期延長至0.32s;III、aVF導聯q波增大，ST段呈凸麵向上型抬高;V2～V6、I、aVL導聯ST段明顯下移，示多發性心肌梗死：急性下壁(ST段抬高型)和廣泛前壁(非ST段抬高型)心肌梗死。經搶救無效，入院第2天呼吸心跳停止。

        圖6 第3次心梗時心電圖【II、III、aVF導聯Q波加深】

討 論

        本例第1次為ST段抬高型急性心梗，在心梗早期出現心肌組織水平再灌注的典型心電圖改變;第2次為非ST段抬高型急性心梗;第3次為ST段抬高型和非ST段抬高型同時出現的多發性急性心肌梗死。

一、早期心肌組織有效再灌注對心電圖的影響

（一）對ST段抬高演變的影響

        ST段抬高在急性心梗中是急性心肌損傷的標誌，是早期再灌注治療的指證。成功的再灌注可加速ST段的演變，早期ST段的快速回降是心肌組織水平再灌注的客觀指標。

        1. 影響ST段抬高及演變的因素

        急性心梗早期ST段急劇抬高(與增高的T波形成不同形態的ST-T改變)，以後逐漸緩慢回降，多在2周內降至等電位線。ST段抬高及演變受多種因素影響：①冠脈內血栓的溶解(再通)和再形成(再閉塞);②冠脈管壁張力的變化;③冠脈的側支循環情況;④再灌注損傷;⑤心肌耗氧量;⑥梗死的時間、部位和導聯等。有效的再灌注治療(溶栓、介入手術等)或血栓自溶、冠脈痙攣解除及側支循環形成等均可使抬高的ST段在再灌注早期快速回降。

        2. 再灌注治療對ST段演變的影響

        再灌注治療對ST段演變的影響包括：① 2h內抬高最明顯導聯ST段快速回降≥50%是心肌組織水平再灌注的客觀指標，再灌注時間越早，左室功能改善和預後越好;②在24h內ST段抬高常有波動(特別是溶栓開通的早期)。此時如果患者病情無變化，多與急性心梗早期冠脈內血栓形成後，繼發纖溶和抗凝係統功能亢進有關。反之，如臨床症狀加重伴ST段進行性抬高，提示病情進展。

        本例第1次急性心梗抬高的ST段2h內回降>50%，提示心肌組織水平得到有效再灌注。結合24h內ST段有波動(圖1A)和第2次又在該區發生急性非ST段抬高型心梗，提示再灌注與血栓自溶有關。

（二）再灌注治療對T波演變的影響

        缺血損傷的心肌早期得到再灌注，將加速T波的演變，並可使T波出現兩次倒置加深的演變。

        1. 24小時內出現早期T波倒置

        Corbalan等選擇967例發病6h內接受溶栓治療的急性心梗患者，前瞻性分析再灌注治療成功指標的診斷價值，這些指標包括：胸痛緩解、ST段回降、T波倒置、心肌生化標記物變化等，並證實24h內T波倒置是心肌組織水平成功再灌注的獨立指標。本例第1次心梗6h內，在ST段抬高導聯出現T波倒置(圖1C)，並隨T波倒置加深，QT間期進行性延長(圖2Ab～d)，提示T波倒置與損傷心肌得到再灌注後，缺血程度減輕有關。

        2. 兩次T波倒置加深的演變

        Nakajima等觀察88例急性心梗成功再灌注的患者，除2例合並心包炎外，均出現兩次T波倒置加深。第1次最深(平均)出現在心梗後48h，變淺幾天後再加深，第2次最深(平均)出現在心梗後18天，以後T波倒置逐漸變淺，緩慢恢複直立。第1次T波倒置的深度與獲挽救的頓抑心肌數量呈正相關，是心梗慢性期左室壁運動異常恢複的預測指標。本例第1次心梗後第1次T波倒置最深出現在心梗後27h，深達0.9mV(圖2Ad)，以後變淺、恢複直立(圖2Ae、f);第2次T波倒置最深出現在心梗後22天(圖2Bb)，以後逐漸變淺(圖2Bc)，幾個月後緩慢恢複直立(圖Bd)，心功能恢複較好。

（三）早期再灌注對病理性Q波的影響

        早期再灌注治療能明顯縮小心梗麵積：①能降低急性心梗病理性Q波的發生率，使40%的ST段抬高型心梗患者演變為無Q波心梗;②已出現的病理性Q波可有部分消失或變小。這種情況出現在急性心梗的早期，可能與瀕死的頓抑心肌獲挽救有關;出現在恢複期，可能與病灶較小、瘢痕組織退縮及鄰近心肌代償性肥厚有關。本例在心梗恢複期(5個月)病理性Q波消失與後者有關(圖3)。

二、ST段拾高型與非ST段抬高型急性心肌梗死

        傳統心電圖中，常依有無病理性Q波將心肌梗死分為“透壁性”和“非透壁性”。20世紀80年代，用屍檢與生前心電圖對照分析證實“Q波的有無並非與透壁和非透壁”完全相符，而將其改稱為“Q波”與“非Q波”心肌梗死，二者有不同的臨床意義。但病理性Q波出現需數小時甚至數天(平均9h)，不能滿足早期再灌注治療的要求，現國內外有關治療指南已按心梗早期有無ST段抬高分為“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”，對早期的診斷和治療有更重要的臨床意義。ST段抬高型心梗日後多進展為Q波心梗;非ST段抬高型心梗多進展為非Q波心梗。

1. ST段抬高型心肌梗死

        此型心梗的罪犯血管常呈“完全性閉塞”，血栓多為纖維蛋白和紅細胞構成的“紅血栓”。心肌損傷重、梗死麵積大，是早期再灌注治療的指證。早期有效的再灌注治療可明顯縮小梗死麵積、提高存活率、縮短病程，改善預後。本例第1次為廣泛前側壁ST段抬高型急性心梗，為前降支近端完全閉塞所致，心肌損傷、壞死麵積大，預後較差。但在早期準備再灌注治療過程中，心肌組織及時得到有效再灌注(血栓自溶)，縮小了梗死麵積，使已形成的病理性Q波在恢複期消失(圖1B，圖3)，心功能恢複較好。

2. 非ST段抬高型心肌梗死

        此型心梗的罪犯冠脈多呈“不完全性閉塞”，血栓為以血小板為主要成份的“白(灰)血栓”，一般不采取溶栓治療，而以抗血小板治療為主。非ST段抬高型心梗的殘存心肌仍有嚴重缺血，易再次發生急性冠脈事件。本例第2次為非ST段抬高型心梗，10天後出現梗死後心絞痛，2月後出現第3次急性心肌梗死。

三、再發性和多發性急性心肌梗死

1. 再發性急性心肌梗死

        再發性急性心梗是指既往有明確心梗病史，出院後再次發生的急性心梗。①發生率：約為10%～20%。有梗死後心絞痛的患者，由於梗死相關動脈供血區仍有存活的缺血心肌，容易再發生急性心梗;非ST段抬高型心梗患者，梗死部位也有殘存的缺血心肌，也容易再發急性心梗;②臨床表現：與初次心梗相似，再發急性心梗的症狀常不典型，可表現為心律失常、心功能不全或猝死。再梗死因累及麵積大，並發症比初次心梗多見且嚴重，預後較差;③心電圖表現：常不典型，可出現新的Q波、原有Q波加深或消失，或R波降低;有些僅有ST-T改變，或，ST-T偽改善，或新出現束支阻滯、房室阻滯等心律失常。心電圖對再梗死的診斷價值小於初次心梗，可疑者應及時動態觀察血清心肌生化標記物的變化。

        本例初次心梗後發生兩次再梗死，第1次再梗死距初發心梗時間大約3年，與初次心梗早期心肌組織得到有效再灌注，心功能恢複較好有關。第2次再梗死距第1次再梗死僅2個月，與第1次再梗死為非ST段抬高型，並有梗死後心絞痛，心功能差等有關。

2. 多發性急性心肌梗死

        多發性急性心梗是指同時發生在心髒不同部位的急性心梗。由於梗死部位多、麵積大，臨床經過常凶險，預後較差。受多發梗死的部位和梗死類型的影響，多發性急性心梗的心電圖表現不一：①梗死發生在相鄰部位：互不影響可在各自梗死區的對應導聯出現急性心梗的心電圖改變;②梗死發生在相互對應部位：可出現不同程度的相互影響，甚至相互抵消，使心電圖表現接近正常;③梗死的類型：不同部位可發生同種類型心梗，如均為ST段抬高型;亦可為不同類型心梗，如本例第3次心梗時，下壁導聯表現為ST段抬高型，而廣泛前壁導聯表現為非ST段抬高型(圖6)。再發性和多發性心肌梗死的心電圖常呈不典型性和多樣性改變，加強對其認識，有助於提高對這些複雜心肌梗死的診斷水平。

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