上接 《AHA：兒童感染性心內膜炎管理聲明》（上）

六、抗菌治療總覽

1.對於血培養陰性或血培養疑似汙染的非重症患者(即不存在呼吸係統損害、血流動力學紊亂、精神狀態改變等)，合理做法是保持抗生素治療不小於48小時，同時等待新的血培養結果。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

2.根據現階段臨床經驗，推薦加長療程，至少4周，通常6至8周。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

3.基於已往單用抑菌藥物治療失敗或病情複發的教訓，推薦盡可能使用殺菌藥物而非抑菌藥物治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

4.對於嬰幼兒及兒童，推薦抗生素治療盡量從靜脈給藥，而非肌肉注射，主要因為此類患者肌肉質量較小(推薦等級Ⅰ，證據等級C)。在醫院初始治療後，部分患者可接受門診(或家庭)輸液治療，此類患者特征包括血流動力學穩定、無發熱、血培養陰性且無高危並發症(推薦等級Ⅱa，證據等級C)。

5.兒童患者的家長及其對待治療的態度非常重要。另外，治療計劃應同時包括家庭保健護士監測機製、藥物治療依從性、減少並發症、避免藥物毒性作用。上述方法可以迅速確定患者是否需要藥物及手術治療，隨訪可以監測患者並發症情況。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

6.可以考慮在抗生素治療完成後複行血培養檢查，但此舉也可能造成孤立汙染事件。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

七、鏈球菌屬抗菌治療

1.對於高度疑似青黴素敏感性鏈球菌心內膜炎的兒童患者，靜脈滴注青黴素G 為期4周是一種有效的治療方案。該方案避免了氨基糖苷類藥物對兒童的腎髒、肝髒及耳蝸神經的損傷。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

2.家庭治療是抗菌方案中合理的一環，但需謹慎選擇治療執行者。(推薦等級Ⅱa，證據等級B)

3.若患者罹患由營養缺陷菌屬、顆粒鏈菌屬或鏈球菌屬引發的心內膜炎，且青黴素MIC>0.5μg/mL，應接受腸球菌類抗生素治療(推薦等級Ⅰ，證據等級C)。對於無法耐受β內酰胺類藥物治療的兒童患者，萬古黴素是有效替代藥物，現階段臨床治療常再加用4周慶大黴素治療。

4.治療過程中應監測萬古黴素與慶大黴素的血藥濃度，並每周檢查患者腎功能，以評估藥物腎毒性作用。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

5.若接受過人工材料治療的患者出現感染性心內膜炎，且高度疑似青黴素敏感性鏈球菌感染，考慮青黴素、氨苄西林或頭孢曲鬆6周治療，其中前2周配以慶大黴素治療;若患者罹患MIC>0.1μg/mL的心內膜炎，或營養缺陷菌屬、顆粒鏈菌屬心內膜炎，推薦慶大黴素基礎上加用青黴素、氨苄西林或頭孢曲鬆，療程6周。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

八、腸球菌屬抗菌治療

1.若患者罹患原發性瓣膜感染性心內膜炎，且疑似腸菌屬感染，可考慮慶大黴素配以青黴素G或氨苄西林，治療4至6周，有人工材料置入史的患者需延長療程(推薦等級Ⅰ，證據等級A，屬成人指南)。

2.腸菌屬感染的心內膜炎治療標準流程應包括傳染病領域專家谘詢(推薦等級Ⅰ，證據等級C)。

九、葡萄球菌屬抗菌治療

1.若患者罹患甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌引發的瓣膜(或其他心髒組織)原發性心內膜炎，推薦的治療方案為耐β內酰胺酶半合成青黴素(萘夫西林或苯唑西林)靜脈給藥，最短療程區間為4至6周。(推薦等級Ⅰ，證據等級A)

2.在治療起始3至5天加用慶大黴素可加速殺滅葡萄球菌，但該方案源自實驗模型數據的外推，慶大黴素存在腎毒性及耳毒性。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

3.若患者罹患耐甲氧西林葡萄球菌心內膜炎，推薦治療方案為萬古黴素治療，最短療程6周，伴或不伴治療起始3至5天加用慶大黴素治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

4.罹患金黃色葡萄球菌心內膜炎的患者應在具有心外科手術能力及傳染病谘詢能力的醫療機構接受治療。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

5.為葡萄球菌心內膜炎患者製定個性化院外治療，需考慮的因素包括有關症狀恢複的臨床印象、心血管穩定性、評估治療依從性、院外監測的可行性。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

6.對於人工瓣膜金黃色葡萄球菌感染的多數患者，可考慮瓣膜置換術。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

十、革蘭氏陰性菌(含HACEK菌)

1.對於罹患HACEK菌心內膜炎的患者，治療方案應為4周頭孢曲鬆或單用其他第三代頭孢類藥物治療，或氨苄西林加用慶大黴素。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.對於罹患其他革蘭氏陰性菌心內膜炎的患者，推薦采用廣譜青黴素或廣譜頭孢類藥物，聯用氨基糖苷類藥物，最短療程6周。具體藥物亞型需根據菌群抗生素敏感性及傳染病專家谘詢結果製定。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

編者注：HACEK是指一組革蘭陰性杆菌:嗜血杆菌屬(H)、放線杆菌屬(A)、人心杆菌屬(C)、艾肯菌屬(E)、金氏杆菌屬(K)。

十一、真菌性心內膜炎

1.對於多數真菌性心內膜炎患者，必要的治療方案為手術與抗真菌藥物聯合治療。推薦早期谘詢傳染病學專家、心髒病學專家及心髒外科專家，綜合多方意見。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

2.對於罹患念珠菌性心內膜炎患者，若其菌株疑似5-氟胞嘧啶敏感性，推薦在兩性黴素B治療的基礎上加用5-氟胞嘧啶(每日100至150/kg，每隔6小時給藥一次)。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

十二、抗生素血藥濃度監測

1.若需慶大黴素協同用藥，兒童患者合理的用藥方式為每日3至6 mg/kg(每隔8小時給藥一次)，以調整其血藥濃度峰值在3至4μg/mL，波動範圍<1μg/mL。(推薦等級Ⅱb，證據等級C)

2.現階段尚缺乏有關感染性心內膜炎兒童患者接受慶大黴素單次給藥劑量的足夠臨床試驗數據。(推薦等級Ⅲ，證據等級C)

3.腎功能不全的兒童患者需接受劑量調整，推薦聽取藥劑師、傳染病學專家及腎髒疾病專家的意見。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

十三、培養陰性心內膜炎

1.對於培養陰性心內膜炎患者，合理的診療方式為，在抗生素藥物治療前或不到4天的抗生素治療停藥前，進行一定次數的菌群培養檢查。(推薦等級Ⅱa，證據等級C)

2.臨床醫生診療每例培養陰性心內膜炎患者均需邀請傳染病專家會診。(推薦等級Ⅰ，證據等級C)

十四、手術治療與預防

1.對於所有感染性心內膜炎患者，一般推薦不要將病情嚴重程度作為手術的限製條件，主要原因是尋找替代治療常導致不良預後。(推薦等級Ⅰ，證據等級B)

2.真菌型動脈瘤可出現在體循環與肺循環大動脈，但出現在腦部動脈最為凶險，應考慮手術治療以預防動脈瘤破裂。(推薦等級Ⅱb，證據等級B)

3.由於缺乏長期臨床試驗數據支持與被證實的臨床收益，不推薦行預防性手術防治原發性血栓。(推薦等級Ⅲ，證據等級C)

4.對於存在複發人工瓣膜心內膜炎的患者，即使其藥物治療後瓣膜功能完整，依然可考慮手術治療。(推薦等級Ⅱb，證據等級B)

5.應特別注意護理觀察發紺兒童患者，尤其是保持其口腔衛生;對於高危患者，推薦在牙科手術前使用抗生素治療。(推薦等級Ⅱb，證據等)

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