作者：Todd Tomson, MD; BradleyP. Knight, MD, FACC

背景

　　室上性心動過速（SVT）為一類異質性的心律失常疾病，由心房和/或房室結的組織引發和維持。醫生在臨床實踐和急診室中遇到經常SVT，其發生率約為35/10萬人年，一般人群中的患病率約2.25/1000人，其中不包括房顫（AF）和房撲（AFL）。這類心律失常通常症狀明顯，可引起顯著心悸、胸悶、胸痛、氣短，甚至焦慮。幸運的是，藥物治療和導管消融術治療對其很有效。

　　陣發性室上性心動過速（PSVT）主要指三類心律失常：房室結折返性心動過速（AVNRT）、房室折返性心動過速（AVRT）、局灶性房性心動過速（AT）。其他較為少見的心律失常，如竇房結折返性心動過速、異位性交界性心動過速（JET），也歸屬於PSVT之列。此外，折返性房性心動過速（包括典型的AF）及多局灶性房性心動過速通常也被算作SVT的分支之內。雖然嚴格說來SVT也包括房顫，但房顫通常可以很清楚地與其他典型的SVT相辨別，並且由於其與腦卒中的相關性而具有獨特的應對方案，因此通常不把明確的房顫節律歸在SVT之中。

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　　由於SVT在臨床實踐中十分常見，因此製定最新的綜合性指南是很有必要的。2015年美國心髒病學學會、美國心髒協會及美國心律學會（ACC/AHA/HRS）聯合發布的成年患者室上性心動過速管理指南為SVT（包括AF）的評估和管理提供了綜合性的參考。這次的指南是2003年版指南的升級，並且由美國心髒病學學會成員、心律專家Richard Page博士領導的編寫團隊編寫。

　　新版指南的開篇陳述了SVT完整的定義、流行病學，及關於機製不明的SVT患者的初始評估的討論，並且以清晰的心電圖範例作為有力輔助。每一例SVT均展開詳細討論，並分別繪製了急性、慢性的處理流程圖。最後，針對特殊患者的內容也被列入其中，包括兒科患者，先天性心髒病的成年患者，妊娠患者及老年患者。

　　大多數的SVT基本處理原則在過去的十年內基本保持不變，從2003年版指南起的一些更新已加入到新版指南中。

　　第一個主要的更新是，在現有的指南中，急性和發作中的SVT患者的管理以流程圖和建議的形式單獨列出，包括每一類的SVT患者及機製不明的患者。雖然這些多種多樣的臨床情境顯得有幾分人工化，因為多數SVT患者的機製在完成心髒電生理檢查之前都無法準確判斷，完成檢查時幾乎所有病人都已經接受了基底消融術，而此時心動過速已不再發作了。盡管如此，無論是急診室的緊急處理、診室的發作控製，還是從具體的角度提出建議，這些流程圖都應當能夠成為有用的工具。

　　新版指南的另外一項增補是新藥伊伐布雷定的討論和使用指導。這是一個近期在美國被批準的用於治療心力衰竭的藥物，但是作為If電流選擇特異性阻斷劑，它同樣可用於治療不適當竇性心動過速。最後，地高辛的地位有所下降，同時多非利特在新版指南中被反複提出。

這次的新版指南做出了很大的貢獻，然而有五點值得一提的是：

　　1. 存在健康問題的患者通常需要在藥物治療和手術治療中做出選擇。複發性SVT患者經常需要從抗心律失常藥物和導管消融術二者之間選擇其一。在衡量二者的風險和收益的時候，必須充分了解導管手術的風險。然而，在這份指南中，消融術的風險似乎被誇大了，這可能會導致指南的讀者做出沒有必要的保守決定。例如，講述機製不明的SVT發作中處理的章節中，列出了一張各種類型的SVT在行導管消融術時相關主要並發症發生率的表格，表格顯示AVNRT和AVRT消融術中主要並發症發生率可達3.0%和2.8%。這個發生率看上去比大多數有經驗的心髒電生理學家在日常手術中看到的都要高，而有另外的研究報道稱主要並發症的發生率接近0.5%～1%。

　　另外，指南並未提及術者經驗對手術風險的影響。比如在AF的消融術中提到了一點，術者和醫院每年手術量越多（分別>25 和 >50每年），則並發症的發生率比經驗少者便會明顯降低。類似的趨勢在其他領域的手術中也是一樣的，因此在SVT的手術中也應該基本適用。這一點在新版指南中應當寫得更加醒目，甚至可以寫明，若有可能應邀請手術經驗豐富的術者或醫療中心進行會診。

　　2. 新版指南強調了兩個SVT的治療方案——藥物治療和導管消融。但是應當注意，在竇性心律中，心室預激（預激綜合征）未出現時，“不作為”也是應對SVT的一種方法。對於SVT患者來說，不給予治療、單純地觀察是一個合理的選擇，尤其是對於隻有一次單純發作、隻伴有最低程度的症狀患者，或者是極少發作、持續時間短、自動停止的發作類型。事實上，不給予治療、觀察隨診與發作中AVNRT的處理納入了同一流程圖。但是，這一選擇在對發作中的機製不明SVT的處理流程圖中被省略了。然而單純觀察隨訪這一選擇是十分合理的，並且應當在指南中作為一項基本治療策略寫得更加鮮明。

　　3. 如上所述，單純觀察隨診作為許多無預激綜合征的SVT的首選是很合理的。另一方麵，有預激綜合征的患者不僅應當拒絕期待療法，還應當在導管消融和藥物治療中選擇前者。雖然對於預激綜合征患者而言，心源性猝死的總體風險較低，但是這一風險足夠讓人做出積極治療選擇。指南關於AVRT和預激綜合征的發作處理的流程圖中說明，預激綜合征患者“願意”接受導管消融治療時則予以治療，隻有在患者“推卻”或“謝絕”導管消融治療時再選擇藥物治療，而指南應該更加強調導管消融治療的重要性。

　　4. 嚴格說來AFL算SVT的一類，AFL的處理則更加接近於AF，特別是因為其與抗凝治療密切相關。就其本身而言，AFL看上去在SVT中有幾分不得其所，未來將AFL放在AF的指南中討論也許更加合適。現在來看，在SVT指南中，關於抗凝治療的討論有所省略，隻是簡單地說參考AF指南，這便需要讀者去翻看另一份指南來尋找更加明確的建議。另外，抗凝治療在治療的流程圖中也被省略了，盡管它是一個非常關鍵的治療措施，特別是對於那些有卒中危險因素的患者或接受心髒電複律的患者。

　　5. 最後，值得注意的是，在這版指南中，對於口服多非利特或靜脈注射伊布利特來進行心房撲動的藥物複律的用法，隻有I級推薦、A級證據的建議。在多數SVT管理方麵，高質量隨機對照試驗證據中似乎比較稀缺。SVT治療策略方麵的知識差距導致了多種療法的均勢，無論是藥物療法還是導管療法。

　　編譯自：Todd Tomson, Bradley P. Knight, FACC. The 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients with Supraventricular Tachycardia. American College of Cardiology. Oct 08, 2015.