2015AHA心肺複蘇指南更新要點（一）

第四部分.成人高級心血管生命支持

1、關鍵問題和重大變更的總結

2015《指南更新》建議中有關高級心髒生命支持的關鍵問題和重大變更包括下列內容：

1. 聯合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心髒驟停時沒有優勢。而且，給予加壓素相對僅使用腎上腺素也沒有優勢。因此，為了簡化流程，已從成人心髒驟停流程中去除加壓素——2015《更新》。

2. 經過20分鍾心肺複蘇後，呼氣末二氧化碳 (ETCO2) 仍然較低的插管患者複蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項指標進行決策，但醫護人員可以把 20 分鍾心肺複蘇後低 ETCO2 與其他因素綜合考慮，幫助確定終止心肺複蘇的時間。

3. 類固醇和加壓素與腎上腺素一起做綜合幹預，治療院內心髒驟停可能有益。盡管不建議在以後的隨訪研究中常規使用此綜合治療，但醫護人員在治療院內心髒驟停時仍然可以使用。

4. ECPR快速實施時，可以延長可用性，因為可以爭取時間治療潛在的可逆病症，或為傳統 CPR 未能複蘇的患者安排心髒移植。

5. 對於心律不可電擊，轉而接受腎上腺素治療的心髒驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。

6. 有關 ROSC 後使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規使用利多卡因。但是室顫 / 無脈性室性心動過速(pVT) 導致心髒驟停，在出現 ROSC 後，可以考慮立即開始或繼續施用利多卡因。

7. 一項觀察性研究表明，心髒驟停後施用b受體阻滯劑可能會比不用b受體阻滯劑效果更好。盡管這項觀察性研究還不足以成為將其建議為常規療法的有力證據，但因室顫 /無脈性室性心動過速導致心髒驟停而入院後，可以考慮盡早開始或繼續口服或靜脈注射b受體阻滯劑。

2、用於複蘇的血管加壓藥 ：加壓素

2015(更新)：聯合使用加壓素和腎上腺素，替代標準劑量的腎上腺素治療心髒驟停時沒有優勢。

2010(舊版)：一劑靜脈／骨內推注的40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心髒驟停。

理由：證據表明，心髒驟停時給予腎上腺素和加壓素都可以改善 ROSC。對現有證據的審查顯示，這兩種藥物的效果類似，聯合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優勢。為了簡單起見，已從成人心髒驟停流程中去除加壓素。

3、用於複蘇的血管加壓藥 ：腎上腺素

2015(更新)：因不可電擊心律引發心髒驟停後，應盡早給予腎上腺素。

理由：一項針對不可電擊心律的心髒驟停的非常大型的觀察性研究比較了 1至 3分鍾內給予腎上腺素和 3個更晚時間段內（4至 6分鍾，7至 9分鍾，及 9分鍾以上）給予腎上腺素。該研究發現，及早給予腎上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神經功能完好存活率。

4、ETCO2預測複蘇失敗

2015(更新)：對於插管患者，如果經 20分鍾心肺複蘇後，二氧化碳波形圖檢測的 ETCO2仍不能達到 10毫米汞柱以上，可將此作為決定停止複蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑此點就做決定。

理由：經 20分鍾心肺複蘇後，二氧化碳波形圖檢測的ETCO2仍不能達到 10毫米汞柱，則恢複自主循環和存活的機率極低。但是，目前的研究還有局限，因為可能存在一些混淆因子，並且患者數量相對較少，因此不建議單純依靠 ETCO2來決定終止複蘇的時間。

5、體外心肺複蘇

2015(更新)：對於選定的心髒驟停患者，若進行傳統心肺複蘇後沒有反應，而 ECPR又能夠快速實施，則可考慮 ECPR。

理由：盡管沒有高質量研究比較過體外心肺複蘇和傳統心肺複蘇，但有不少較低質量的研究表明，在選定的患者人群中，體外心肺複蘇能提高伴有良好神經功能的存活率。由於 ECPR會占用大量資源且花費較高，故隻能在很可能對患者有利時才應考慮使用——如患者有潛在可逆的病症，或是等待心髒移植時對患者給予支持的情況。

6、心髒驟停後的藥物治療 ：利多卡因

2015(更新)：目前的證據不足以支持心髒驟停後利多卡因的常規使用。但若是因室顫 /無脈性室性心動過速導致心髒驟停，恢複自主循環後，可以考慮立即開始或繼續給予利多卡因。

理由：盡管之前的研究顯示，心肌梗死後施用利多卡因會導致死亡率增加，但近期一項針對心髒驟停中給予了利多卡因的存活者的研究顯示，室顫 /無脈性室性心動過速的複發有所減少，但沒有顯示長期有利或有害。

7、心髒驟停後的藥物治療：b受體阻滯劑

2015(更新)：目前的證據不足以支持心髒驟停後b受體阻滯劑的常規使用。但是因室顫 /無脈性室性心動過速導致心髒驟停而入院後，可以考慮盡早開始或繼續口服或靜脈注射b受體阻滯劑。

理由：在一項針對因室顫 /無脈性室性心動過速導致心髒驟停，然後恢複自主循環的患者的觀察性研究中，發現施用b受體阻滯劑與生存率增加相關。但是，這項發現僅僅是一種相關關係，心髒驟停後b受體阻滯劑的常規使用可能會有危害，因為b受體阻滯劑可能引起或加重血流動力學不穩定的情況，加劇心力衰竭，引起緩慢型心律失常。因此，醫護人員應該評估患者個體是否適用b受體阻滯劑。

第五部分.心髒驟停後救治

1、關鍵問題和重大變更的總結

2015《指南更新》中有關心髒驟停後救治建議的關鍵問

題和重大變更包括下列內容 ：

1. 對於所有 ST段抬高的患者，以及無 ST段抬高，但血流動力學或心電不穩定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動脈血管造影。

2. 有關目標溫度管理的建議有所更新。新的證據表明，一定範圍內的溫度都可作為心髒驟停後一定時間段內的目標溫度。

3. TTM（目標溫度管理）結束後，可能會出現發熱症狀。盡管有關 TTM（目標溫度管理）結束後發熱危害的觀察性證據存在矛盾，但仍然認為預防發熱是有益的，因此應該預防。

4. 在複蘇後，建議立即確認並矯正低血壓症狀。

5. 現在建議必須在TTM（目標溫度管理）結束72小時後才能做預後評估；對於未采用TTM的患者，應當在恢複自主循環72小時後做預後評估。

6. 所有初次心髒驟停後發展為腦死亡或循環死亡的患者都應視為可能的器官捐獻者。

2、冠狀動脈血管造影

2015(更新)：對於疑似心源性心髒驟停，且心電圖ST段抬高的院外心髒驟停患者，應急診實施冠狀動脈血管造影（而不應等到入院後再實施，或不實施）。對於選定的（如心電或血流動力學不穩定的）成人患者，若在院外發生疑似心源性心髒驟停而昏迷，且無心電圖 ST段抬高的情況，實施緊急冠狀動脈血管造影是合理的。對於需要冠狀動脈血管造影的心髒驟停後患者，無論其是否昏迷，都應當實施冠狀動脈血管造影。

2010(舊版)：甚至在 STEMI未完全確定時，對推測由缺血性心髒病導致心髒停搏的患者在恢複自主循環後進行直接PCI也是合理的。無論患者昏迷與否都應開始針對急性冠脈綜合征 (ACS)或 STEMI的適當治療，包括PCI或溶栓治療。

理由：多項觀察性研究發現，緊急冠狀動脈血運重建與存活率和良好的功能預後都存在正相關。對於沒有發生心髒驟停的情況，《指南》中已經建議了對 STEMI的緊急治療，及對非 ST段抬高，心電或血流動力學不穩定的 ACS的緊急治療。由於矯正心電不穩定可以改善昏迷的結果，而昏迷的預後無法在心髒驟停後的最初幾小時內進行可靠判斷，所以心髒驟停後患者的緊急治療也應遵循同樣的指南。

3、目標溫度管理

2015(更新)：所有在心髒驟停後恢複自主循環的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應）的成年患者都應采用TTM，目標溫度選定在32°C到36°C之間，並至少維持24小時。

2010(舊版)：對於院外室顫性心髒驟停後恢複自主循環的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應）的成人患者，應將體溫冷卻到32°C到34°C，維持12到24小時。對於任何初始心律的院內心髒驟停，或初始心律為無脈性電活動或心搏停止的院外心髒驟停，之後恢複自主循環的昏迷成人患者，也可以考慮誘導性低溫治療。

理由：對 TTM的初步研究，對比了降溫到32°C及34 °C和沒有具體溫度的 TTM，發現采取了誘導性低溫治療的患者神經功能預後有所改善。最近的一項高質量研究對比了36°C和33°C兩種溫度管理，發現兩者的結果相近。總的來說，初步研究表明TTM有益，因此仍然建議選定一個單一的目標溫度，實施 TTM。考慮到33 °C並不優於36 °C，故臨床醫師可以從一個較寬的範圍內選擇目標溫度。可以根據臨床醫師的偏好或臨床因素來決定選擇何種溫度。

4、24小時後繼續溫度管理

2015(更新)：在TTM後積極預防昏迷患者發熱是合理的。

理由：在一些觀察性研究中，發現TTM結束後恢複體溫時發熱會惡化神經損傷，不過研究存在矛盾。由於TTM後預防發熱相對有益，而發熱可能產生危害，故建議預防發熱。

5、院外降溫

2015(更新)：不建議把入院前在患者恢複自主循環後對其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規做法。

理由：2010年以前，沒有廣泛評估過入院前給患者降溫的做法。當時認為，較早開始降溫可能更有優勢，而且入院前開始降溫可能有助於促使或鼓勵入院後繼續降溫。近期發表的高質量研究未說明入院前降溫有優勢，而且確認了入院前使用冷靜脈注射液降溫可能導致的並發症。

6、複蘇後的血流動力學目標

2015(更新)：在心髒驟停後救治中，應該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低於 90毫米汞柱，平均動脈壓低於65毫米汞柱）。

理由：對心髒驟停後患者的研究發現，收縮壓低於90毫米汞柱，或平均動脈壓低於 65毫米汞柱會造成死亡率升高和功能恢複減少，而收縮動脈壓大於 100毫米汞柱時恢複效果更好。雖然較高的血壓似乎更好，但收縮或平均動脈壓的具體目標未能確定，因為試驗通常研究的是包括血流動力學控製在內的多項幹預協同的綜合幹預。此外，由於患者的基線血壓各不相同，不同患者維持最佳器官灌注的要求可能不同。

7、心髒驟停後預後評估

2015(更新)：對於沒有接受TTM的患者，利用臨床檢查預後不良神經結果的最早時間，是在心髒驟停發生 72小時後，但若懷疑有鎮靜的殘留效果或癱瘓幹擾臨床檢查時，還可進一步延長時間。

2015(更新)：對於接受了TTM治療的患者，當鎮靜和癱瘓可能幹擾臨床檢查時，應等回到正常體溫 72小時後再預測結果。

2010(舊版)：雖然確定了某些具體的測試的有效時間，但沒有對預後評估時間做出具體的整體建議。

理由：臨床數據、電生理學結果、影像結果及血液標誌物都可用於預測昏迷患者的神經功能預後，但每項數據、檢查和標誌物都會受到鎮靜和神經肌肉阻斷的不同影響。此外，大腦昏迷時對藥物可能更加敏感，而且心髒驟停後需要更長的時間代謝藥物。

沒有一項單一的機體數據或檢查可以百分之百準確地預測心髒驟停後的神經功能恢複。在體溫過低和用藥效果消退後，綜合使用多項檢查結果，最有可能提供準確的結果預測（見下）。

有助於臨床判斷與此相關不良神經係統預後

1. 心髒驟停後72小時或以上無瞳孔對光反射

2. 心髒驟停後最初72小時內出現肌陣攣狀態（不同於單獨的肌肉抽動）

3. 心髒驟停或恢複體溫24至72小時後，無N20體感覺誘發電位皮質波

4. 心髒驟停2小時後，腦部CT顯示灰質-白質比顯著減少

5. 心髒驟停後2至6天腦部MRI出現廣泛的彌散加權受限

6. 心髒驟停後72小時EEG對外部刺激持續無反應

7. 恢複體溫後EEG持續暴發抑製或難治性癲癇持續狀態

8. 無機體活動、伸展姿勢或肌陣攣不能單獨用來預後。

9. 休克、溫度、代謝紊亂、之前用過鎮靜劑或神經肌肉阻滯劑及其他的臨床因素也需要認真考慮，因為這些因素可能會影響某些測試的結果或相應的解讀。

8、器官捐獻

2015(更新)：所有心髒驟停患者接受複蘇治療，但繼而死亡或腦死亡的患者都應被評估為可能的器官捐獻者。未能恢複自主循環而終止複蘇的患者，當存在快速器官恢複項目時，可以考慮為可能的肝腎捐獻者。

2010(舊版)：對於心髒驟停複蘇後而又出現腦死亡的成人患者，應考慮為器官捐獻者。

理由：與因其他原因出現腦死亡的捐獻者相比，心髒驟停後出現腦死亡的捐獻者所捐獻的器官在即時和長期功能上沒有發現區別。從這類捐獻者移植器官的成功率，與其他病症的類似捐獻者相近。

指南中英文及專家解讀專題請點此