上海市第十人民醫院侯磊醫生

        病例介紹

        患者，女，63歲，因“右下肢酸痛不適2月餘，加重2周”，擬腰椎間盤突出收入我院骨科。既往無高血壓、糖尿病、吸煙和飲酒等冠心病危險因素。入院查體無明顯陽性特征。心髒超聲檢查顯示左室射血分數(LVEF)69%，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減退。心電圖顯示竇性心律，V3~V6導聯上斜型壓低。診斷為腰椎間盤突出，胸椎、腰椎椎管狹窄，後縱韌帶骨化。3月19日16：00全麻下行腰椎管減壓+植骨內固定術，19：27術後返回病房，予抗炎、營養神經等治療。

        3月20日4:35左右，患者突發胸悶、氣促、呼吸困難、嗆咳。心電監測顯示心率120次/分，血壓90/60mm Hg，指末氧85%。查體顯示患者神誌清楚，氣促，雙肺呼吸音粗，兩肺可及幹濕音，律齊，未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。輔助檢查顯示心肌鈣蛋白T(cTNT)1.49ng/mL、肌紅蛋白3000ng/mL、肌酸激酶同工酶(CK-MB)158.8U/L、腦鈉肽(BNP)1346ng/mL、D-二聚體2.04mg/L。血氣分析顯示低氧血症，代謝性酸中毒。外科術前心電圖顯示竇性心律，電軸右偏，V4~V6導聯ST段水平型壓低0.05mV。術後9小時心電圖(圖1)顯示竇性心律，電軸右偏，V1~V6導聯ST段弓背向上型抬高。心超檢查顯示LVEF45%，節段性左室壁運動異常。

        初步診斷為腰椎管減壓+植骨內固定術後急性心肌梗死(廣泛前壁，心功能Ⅲ級Killip分級);考慮可能肺栓塞。

        提問

        下一步治療方案是溶栓嗎?但脊柱術後9小時;藥物保守治療?但死亡率高。

        最終考慮行急診經皮冠脈介入術(PCI)，即刻與家屬溝通卻遭拒絕。此時患者心率90~100次/分，血壓90~100/50~60mm Hg;氧飽和度85%~90%。發病2小時後cTNT3.9ng/mL，肌紅蛋白3000ng/mL，CK-MB300U/L，BNP3546ng/mL。床邊心超顯示LVEF45%，節段性左室壁運動異常，左心功能減退，二尖瓣輕度反流，輕度肺動脈高壓，微量心包積液。

        此過程中反複與家屬溝通，最終家屬同意行PCI。遂於3月20日8:20轉入心導管室。術後立即予阿司匹林300mg加氯比格雷300mg的負荷劑量。即刻造影顯示右冠有輕度動脈粥樣硬化，但無明顯狹窄，有明顯側支循環供應到左室前壁;左冠造影顯示左回旋支有中度動脈硬化，中段管狀狹窄10%~20%左右;左前降支彌漫性動脈硬化，近段發出較粗大的第一對角支後完全閉塞，遠段TIMI血流分級0級。因懷疑肺栓塞，行肺動脈造影，未見明顯大動脈栓塞。

        術後心電圖顯示竇性心律，V1~V6導聯有Q波形成，ST段回落。心電監護顯示心率80次/分，血壓122/72mm Hg，血氧飽和度90%~95%，cTNT>10ng/mL，肌紅蛋白2593ng/mL，CK-MB300U/L，BNP7125ng/mL。

        術後治療方案：抗血小板，阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd、替羅非班0.11ug/(kg×min);抗凝，依諾肝素4000uq12h;調脂，瑞舒伐他汀10mgqn。

        轉歸:胸悶、氣急症狀無反複發作，傷口愈合良好，無明顯出血;心電監護顯示心率80~90次/分，血壓90~100/50~70mm Hg，鼻導管吸氧下指末氧95%~100%;cTNT0.588ng/mL，肌紅蛋白21.3ng/mL，CK-MB1.89U/L，BNP803.1ng/mL;D-二聚體0.88mg/L;肝、腎功能正常;心超顯示LVEF40%，節段性室壁運動異常，心尖部室壁瘤形成，左室輕度增大，左心功能減退，二尖瓣輕度反流。轉回骨科，半年後再隨訪心髒功能恢複。

        提問

        外科術後即刻PCI術，抗凝、血小板藥物應如何調整?

        室壁瘤形成原因：再灌注時間延遲?閉塞血管遠端灌注不佳?梗死麵積?

        ■專家討論

汪芳教授點評病例，魏毅東教授等待發言

        美國明尼蘇達大學心髒移植中心廖康雄教授：室壁瘤的發生在20年前比較常見。現由於早期PCI的介入而減少。本例患者右冠不是主要供血血管，心髒前壁和下壁的供血主要依賴前降支。前降支堵塞之後就容易出現室壁瘤。因此室壁瘤的形成是由於解剖上的原因。

        馮大力教授：第一，根據病史及心電圖Q波的發生演變，室壁瘤是新形成的。第二，與患者家屬溝通非常重要，要深入談利害。第三，cTNT、CK-MB和BNP的檢查24小時1次足矣，因其不會影響治療策略，在美國也不會查得如此頻繁。第四，術後抗栓、抗凝要遵循指南，分清風險主次。就該病例來講，心肌梗死不積極治療有可能導致死亡，而出血在多數情況下是可控的。

        汪芳教授：同意，另補充兩點：心肌梗死或許與外科術有關係，經常有患者骨科術後發生肺栓塞或心肌梗死;室壁瘤的形成可能和再灌注時間延遲相關，這是“患者說了算”的中國特色造成的。

        上海市第十人民醫院魏毅東教授：我是參與治療者之一，有幾點需要補充。患者外科術導致應激狀態，與心肌梗死發生有很大關係，實際上患者在術中抽出了大量血栓。患者右冠造影顯示右向左的側支循環，所以患者以前左冠狀動脈應該存在病變。因高度懷疑肺栓塞，行肺動脈造影，結果也不能排除肺動脈小分支的栓塞可能。與患者家屬的溝通我們已盡力，但考慮到目前國內醫患關係現狀，患者家屬的顧慮也可以理解，最後因患者症狀加重，家屬不得不接受醫生建議。

        李劍明教授：衡量出血與死亡的風險，當然還是救命更重要。

        廖康雄教授：該患者沒有保守治療的選擇，也就沒有必要提供給患者家屬選擇。出血風險可能被高估。冠狀動脈旁路移植術後立即行PCI等雜交手術中，發生出血的情況也比較少。而該患者發生心梗已是脊柱術後數小時，出血風險不大。最好的處理辦法是與骨科醫生合作，事先考慮出血如何處理，從而消除顧慮。另外，如果骨科術後出現心梗，那麼患者術前一般會有冠心病基礎，該病例也提醒外科醫生術前檢查一定要仔細。尤其是有冠心病高危因素的患者，必要時負荷超聲、冠脈造影都是需要考慮的。由於外科術後血小板黏附聚集能力增強，容易引起急性血栓，這是冠心病患者外科術後發生心肌梗死的原因之一。另外該患者需要檢查肺栓塞，這一點做得挺好。

        薑楞教授：第一，診斷心梗的心電圖有一個特點，即V3導聯比V1導聯ST段抬高更明顯，提示患者很可能是左主幹或前降支近端病變，說明情況緊急，是緊急PCI的強有力指征。第二，心肌梗死後12天超聲診斷為室壁瘤還太早。多數患者室壁瘤形成在心肌梗死2周之後，該患者在組織學上隻能說是室壁瘤樣變，還沒有完全纖維化，仍有機會恢複。

        廖康雄教授：臨床上經常遇到內科轉診室壁瘤患者至外科、結果不為室壁瘤的情況。因此該患者的治療還有一點很重要，即防止心室重構，應盡早應用血管緊張素轉化酶抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物。

        馮大力教授：患者大麵積前壁心梗，CK-MB升高明顯，結合心電圖，該患者將來99%會形成室壁瘤。該患者心肌梗死診斷明確，但這是由於冠狀動脈斑塊破裂導致的血栓形成還是外來栓子導致的冠脈栓塞卻未知。深靜脈血栓患者容易並發肺栓塞。極少數情況下，如合並存在房缺或室缺，靜脈血栓可以掉落在冠脈導致心梗，但該患者心髒超聲結果並不支持。所以我同意廖教授觀點，該患者是外科術後應激造成血小板黏附聚集能力增強，在原有冠心病基礎上形成的冠脈血栓形成。