報告者：上海市第一人民醫院張鋒

        病例介紹

        女，68歲。原發性高血壓，通過鈣通道阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑控製。2型糖尿病，藥物控製達最佳血糖水平。

        每周心悸2~3次(陣發性房顫)，動態心電圖顯示心率過快。胺碘酮控製心律無明顯效果。轉至我院擬行導管消融。

        術前超聲檢查顯示左房內徑51mm，左室射血分數(LVEF)64%、無心衰症狀，左室舒張期末內徑55mm、輕度增大，左室壁輕度增厚。經食道超聲心動圖未見左心耳栓塞。

        提問

        導管消融，“多”還是“少”?

        最終行肺靜脈電隔離加頂部線消融術，但房顫依然存在。經150雙向脈衝同步電複律後，恢複竇性心律。竇性心律維持7個月(術後前3月使用胺碘酮)，但術後第8個月出現房撲。使用胺碘酮、地高辛、美托洛爾都難以有效控製心率(最佳控製至120~140次/分)。外部電擊之後患者恢複竇性心律，通過胺碘酮和美托洛爾維持竇性心律。2個月後患者再次出現房撲，心率120~140次/分，持續2~3周之後心功能不全症狀隨之出現。患者反複入院。超聲檢查顯示LVEF50%。

        嚐試節律控製後的心電圖(圖1)顯示患者似乎為非典型房撲，看似為環二尖瓣房撲。接下來考慮行房撲消融，但患者拒絕更多消融術。最終行房室結(AVN)消融、置入VVIR(心室起搏、心室感知、感知後抑製、帶頻率應答)起搏器。

        AVN消融後，房撲仍未消失。VVIR起搏器置入2~3個月之後，心衰症狀消失，超聲檢查顯示患者狀況有一定改善，LVEF61%，左室舒張末期內徑47mm。術後至今已隨訪8~9月，患者心功能良好。

        提問

        治療方案是否正確?將來需要將起搏器升級為心髒再同步治療(CRT)係統嗎?

        ■專家討論

        美國加州大學戴維斯醫療中心楊英勃醫生：第一步房顫消融是合理的。術後房撲的診斷僅依賴2：1的心電圖，這有待商酌。應該通過腺苷負荷心電圖試驗進一步確認患者病情。

        李劍明教授：也可以試試頸動脈竇按摩，讓房撲波更明顯。

        楊英勃醫生：但患者拒絕接受更多消融術，因此無論正確診斷如何，也隻能行AVN消融。AVN消融後並雙室起搏還是傳統右室起搏是較為爭議的話題。在美國指南中，如果患者LVEF>40%，則推薦先嚐試傳統右室起搏，如果LVEF進一步降低，再行左側起搏。也有些美國醫生比較激進，尤其是如果患者可自行承擔醫療費用。該例患者LVEF50%，我認為做傳統右室起搏合理。

        美國埃利奧特醫院朱彤醫生：為什麼不在心房放電極呢?

        張鋒醫生：當時患者合並糖尿病和高血壓，HATCH評分較高，消融術後房顫複發風險較高。並且置入VVIR單腔起搏器的費用更低。

        李劍明教授：術者在做AVN消融的時候應該就已經確定節律控製是不夠的。可以在胺碘酮負荷情況下多嚐試幾次電複律。AVN消融並起搏器置入在我這裏是最後選擇。更好的方案應是通過電生理試驗進一步確定患者是否為典型的峽部依賴性房撲，再行治療。

        朱彤醫生：從患者的LVEF看來，升級CRT還太早，可以之後再考慮。

        李劍明教授：從指南的角度看來，包括我曾經做過的研究在內，沒有任何大規模隨機臨床試驗證實AVN消融後應行雙室起搏，這太具有爭議性，是未來研究方向之一。

        楊英勃醫生：我同意。的確，BLOCK-HF研究結果顯示，對伴有心室收縮功能障礙的房室阻滯患者，給予雙室起搏能改善患者臨床預後。但該項研究結果被大多數人質疑，因為入選受試者大部分LVEF<35%，而不是聲稱的LVEF≤50%，並且研究由企業資助。

        李劍明：這例患者既然已發展至房撲，無論是左側還是右側，如果真是二尖瓣或三尖瓣峽部房撲，那麼消融術優於雙室起搏升級――最多做一個心房電極的升級。