心血管

STEMI患者合並非梗死相關動脈CTO策略探討:從PRAMI研究至EXPLORE研究

作者:金叔宣 何奔 來源:中國醫學論壇報 日期:2015-10-22
導讀

依據現有指南推薦,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的標準治療方案,在血流動力學穩定的情況下,應盡早急診處理梗死相關動脈(IRA)。而對於合並多支血管病變(MVD,占40%~60%)的STEMI患者,其非梗死相關動脈(Non-IRA)的處理策略,指南並未給出優化的推薦治療方案。尤其對於血流動力學穩定時在急診(PPCI)處理IRA後,同時處理嚴重狹窄的Non-IRA,現有指南給出Ⅱb和 Ⅲ級推薦。目前臨床上比較混亂,從藥物保守治療、與急診同時處理、同次入院期間內分期、或下次入院後分期行介入治療,莫衷一是

關鍵字: STEMI | 非梗死相關動脈 | CTO

美國經導管心血管治療學術會議(TCT2015)專題報道

作者:上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 金叔宣 何奔

【背景介紹】

依據現有指南推薦,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的標準治療方案,在血流動力學穩定的情況下,應盡早急診處理梗死相關動脈(IRA)。而對於合並多支血管病變(MVD,占40%~60%)的STEMI患者,其非梗死相關動脈(Non-IRA)的處理策略,指南並未給出優化的推薦治療方案。尤其對於血流動力學穩定時在急診(PPCI)處理IRA後,同時處理嚴重狹窄的Non-IRA,現有指南給出Ⅱb和 Ⅲ級推薦。目前臨床上比較混亂,從藥物保守治療、與急診同時處理、同次入院期間內分期、或下次入院後分期行介入治療,莫衷一是。2013年以來發布的3項多中心隨機對照試驗(PRAMI、CvLPRIT和DANAMI-3-PRIMULTI研究)以及一些薈萃分析顯示,相對於僅處理IRA策略,分期甚至同次處理Non-IRA病變伴隨更好的臨床獲益。

STEMI合並Non-IRA慢性完全閉塞病變(CTO)的處理策略,更是沒有定論。既往研究顯示,合並Non-IRA CTO約占所有STEMI患者的10%,是STEMI合並MVD時更高死亡率和左心功能不全的主要原因。國內近期的單中心、回顧性研究結果亦提示,合並Non-IRA CTO是STEMI患者早期及晚期死亡率的預測因素,成功開通CTO顯著改善臨床預後。

【EXPLORE研究未獲陽性結果】

本次TCT大會上首次公布結果的EXPLORE研究,是首項隨機對照的觀察處理STEMI合並Non-IRA CTO對左心功能影響的全球多中心研究,分為僅急診處理IRA組(n=154)與一周內擇期處理Non-IRA CTO組(n=148),隨訪4個月後患者左心功能的影響[磁共振成像(MRI)評估左室射血分數(LVEF)及左室舒張末容積(LVEDV)]。

結果顯示兩組間並無顯著差異,但亞組分析顯示對於前降支CTO來說,二次處理CTO相對於僅急診處理IRA病變,4個月後LVEF及LVEDV均有顯著性差異。

【分析討論】

EXPLORE研究未能得出期待的陽性結果,對此亨裏克斯(Henriques)醫生給出了入選時間過長、術者報告的CTO開通成功率低於中心實驗室調整後的成功率(80% 對72%)、以及較短的隨訪時間等限製。但至少證實了在STEMI行PPCI術後短期進行Non-IRA CTO是安全可行的。讓筆者感興趣的是,前述得出陽性結果並提前終止的PRAMI研究中,入選的急診同期治療組患者更多為下壁心梗(66%,僅處理IRA組為55%),其Non-IRA為前降支;而EXPLORE研究亞組分析中Non-IRA CTO為前降支時左心功能也得到顯著改善(前降支組對非前降支組LVEF 6.8% 對-3.2%,P=0.002;LVEDV -23.7 ml對11.4 ml,P=0.039)。結合兩項研究的結果,筆者推測對於已成功進行PPCI的STEMI患者來說,若Non-IRA為前降支存在嚴重病變甚至CTO時,則應盡早進行介入治療,以期改善患者的左心功能。

綜上,自2013年以來一係列臨床試驗及薈萃分析結果給STEMI患者合並MVD的介入治療策略帶來了新證據,對現有指南推薦僅處理IRA的方案提出了挑戰,但對於處理Non-IRA的最佳時間點(與PPCI同時還是短期內分次),以何種方法定義需處理的病變(造影狹窄程度或血流儲備分數結果),則有待目前正在進行中的COMPLETE 研究(擬入選3900例患者,隨訪4年,2018年結束入組)結果。對於合並Non-IRA CTO的STEMI患者,考慮到CTO處理的複雜性與難度,應根據患者的具體臨床和病變解剖特點,同時結合術者的經驗進行綜合權衡;而對於Non-IRA為前降支的STEMI患者,EXPLORE研究結果提示應更加積極地盡早開通,以使患者獲益。

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