美國經導管心血管治療學術會議（TCT2015）專題報道

作者：河北醫科大學第二醫院 傅向華 肖宇楊

在2015 TCT會議上，三位醫生針對行PCI術的STEMI患者對坎格雷洛、普拉格雷和替格瑞洛的選擇進行討論。

【坎格雷洛】

新西蘭奧克蘭醫院的Harvey D. White醫生對坎格雷洛的藥理學機製及其在STEMI患者中的應用進行了探討。White稱，由於延遲的生物活性、嗎啡的應用、機械通氣、嘔吐、心源性休克、強效鎮靜以及低體溫等因素的影響，在緊急情況下，通過口服普拉格雷或替格瑞洛等製劑可能無法達到理想的血小板抑製效果。而靜脈應用坎格雷洛可在1-2分鍾內迅速抑製血小板聚集，其藥效可持續約1小時，明顯短於口服抗血小板藥物。將近11%的ACS患者可能需要行外科靶血管重建，而口服P2Y12受體拮抗劑後需要3-9天才能使血小板功能恢複。已有證據表明相比氯吡格雷，坎格雷洛可以顯著降低支架內血栓的形成，而相比普拉格雷和替格瑞洛，坎格雷洛可以降低出血風險，因此坎格雷洛更適於應用在臨床治療中。

【普拉格雷】

德國慕尼黑伊撒爾心髒中心Sigmund Silber醫生認為，現階段仍需進一步開展針對坎格雷洛、普拉格雷和替格瑞洛的臨床隨機研究從而證實坎格雷洛對於STEMI患者的臨床療效。然而，類似研究尚未開展。現階段針對抗血小板聚集藥物的主要臨床試驗包括TRITON-TIMI 38, PLATO和CHAMPION PHOENIX試驗，後者促使美國在2015年6月通過了坎格雷洛的上市。然而，這些研究並無對比意義。

在TRITON-TIMI 38和 PLATO研究中，入組患者均為ACS患者，而CHAMPION-PHEONIX研究中約44%為ACS患者。在TRITON-TIMI 38和 PLATO研究中，大多數患者應用血小板表麵糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，然而在CHAMPION-PHEONIX研究中該比例為0。幾個試驗的終點試驗也不相同。“現階段尚未有基於證據的推薦。” Silber聲稱。

普拉格雷是SETMI患者最簡單的用藥選擇，其藥物禁忌症和警告少於替格瑞洛，例如，普拉給雷禁用於嚴重肝功能障礙患者，而替格瑞洛禁用於肝功能中重度異常者。此外，歐洲心髒病學會指南對於在首次醫療接觸時予以P2Y12受體拮抗劑為I類推薦，然而救護車內靜脈應用坎格雷洛尚不可行。Silber總結，雖然沒有更多的證據支持普拉格雷的藥效，但其仍是三種藥物中的最佳選擇。

【替格瑞洛】

意大利佛羅倫薩卡內基大學醫院的Guido Parodi醫生認為由於替格瑞洛可以降低ACS患者缺血事件的發生同時不增加大出血的風險，因此替格瑞洛應作為STEMI患者用藥首選。在2015年3月已通過FDA批準的替格瑞洛可崩解劑型可使藥物快速起效，然而，針對可崩解劑型和其他劑型或聯合應用治療的對比仍需進一步探討。Parodi稱其“具有煽動性的個人觀點”為：“針對STEMI患者，你可在任何時間、任何地點、任何方式、予以任何對象替格瑞洛，且無需考慮後果。”