一、急性心肌梗死的定義

急性心肌梗死是常見的內科急症之一，是在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致心肌壞死，臨床表現有持久的胸骨後劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變;可發生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞的臨床與心電圖表現個體差異性較大，典型病例不難診斷，占全部心肌梗塞的70%～80%。不典型的病例易於誤診或漏診。

二、不典型心肌梗死的特殊臨床表現

（一）臨床症狀不典型：無胸痛或不以胸痛為主要症狀;

1、疼痛部位不典型：牙痛、頸椎痛、咽痛、上腹部痛;

2、臨床表現不典型：無胸骨後劇烈疼痛，所謂不典型的臨床表現，指無心前區疼痛，胸骨後疼痛或疼痛輕微，而以其他係統症狀為主要表現。如以心衰為主，表現為突然呼吸困難加重，原無心衰表現為突然急性左心衰竭。部分病人發病時以休克血壓下降為主要表現，少數人，尤其是老年人表現為頭暈，肢體癱瘓或突然意識喪失、抽搐等腦循環症狀。有些病人表現上腹部疼痛，惡心嘔吐，甚至出現有腹部壓痛及肌緊張，更易造成誤診，少數人疼痛放射到咽部、牙齒、下頜、左腕等處使症狀不典型。根據以上情況，所以如果出現下列症狀時，應疑及有心肌梗塞可能：

①中年以上患者，原因不明的心衰、心律失常、腦循環障礙;

②心前區疼痛或上腹部疼痛同時伴有惡心嘔吐者;

③病人原來血壓高，如血壓突然下降，並有冷汗、胸痛者;

④突發性壓榨性肩背疼痛，咽後壁痛、牙疼、出汗;

⑤心前區突然出現明顯的收縮期雜音，同時並有呼吸困難胸痛者。

（二）心電圖不典型

多數心肌梗死由於具備特征性心電圖改變，如壞死型Q波、損傷型ST段及缺血型T波，診斷較易。少數心肌梗死患者由於受心肌損傷的程度、梗死的深度、範圍、次數，病變的部位，探查電極的位置，合並傳導障礙，檢查的時間以及其他各種因素的影響，使心電圖改變不典型，給診斷造成困難，臨床上往往因此而發生漏診甚至導致嚴重後果。

為了提高心肌梗死的檢出率，不但要認識典型的梗死圖形改變，對那些不典型的梗死圖形改變也要有所認識，而且後者在臨床上並非少見。據一組病理和心電圖對照研究結果證明，心電圖診斷心肌梗死的準確性為80%，有20%的患者心電圖不典型或無特異性表現，而被漏診。

因此，當臨床有可疑心肌梗死時，應對心電圖進行重複多次描記，反複比較，認真觀察其細微變化，切不可輕易憑借一次心電圖無特性發現而武斷地否定心肌梗死的可能，還應根據臨床症狀、生化及影像學檢查進行全麵分析，綜合判斷。

1、非穿壁性心肌梗死少數心肌梗死局限於心內膜下，壁內或外膜下的心肌，未貫穿心室壁全層，因而不出現典型的病理性Q波。

2、僅有T波改變，可見於壁內和外膜下心肌梗死，表現為開始時T波高尖，以後T波漸呈對稱性倒置，直至恢複直立，符合梗死T波的演變規律，結合臨床表現及血清酶的變化更有助診斷。

3、心肌梗死合並束支傳導阻滯心肌梗死合並右束支傳導阻滯時，由於右束支傳導阻滯的QRS波起始向量與正常相同，所以心肌梗死時仍可顯示病理性Q波。心電圖常具備二者的心電圖特征，基本上不影響心肌梗死的診斷。但合並左束支傳導阻滯時，則掩蓋其梗死圖形，應注意觀察是否有心肌梗死時ST-T的一係列演變過程，並結合臨床表現及血清酶的變化以助診斷。