第二十六屆長城國際心髒病學會議

第九屆北京五洲國際心血管病會議2015

亞太心髒大會暨國際心血管病預防與康複會議2015

高血壓作為患病人數最多的慢性心血管疾病，其管理與治療仍然存在學術爭議。從初始第一步的藥物選擇，到去腎交感神經術(RDN)的地位都存在新的爭論熱點。我們在大眾宣傳中經常強調的限鹽，近年也再次成為國內外學術研討中的爭論焦點，限鹽的"度"應當如何掌握?高血壓治療進展的爭鳴專場將深入討論這些問題。

——專場負責人、北京大學人民醫院馬誌毅教授

高血壓限鹽，積極與過度是否一線之隔?

正方：應積極限鹽

北京大學人民醫院 王鴻懿

大量流行病學研究顯示，鹽攝入過多不僅使血壓水平升高，而且影響降壓藥物的療效，同時增加高血壓患者靶器官損害的風險。減鹽限鹽作為防控高血壓的一項長期策略已經在許多國家取得共識。然而，2011年JAMA雜誌發表尿鈉、鉀排泄與心血管事件的文章，提示心血管風險最低的人群每日攝入食鹽量大概在12.5g。 2014年PURE研究的結果同樣提示食鹽量每日7.5-15克時事件率最低。這些結論遠遠偏離了WHO每日攝鹽5克的限量，使得限鹽目標值變得撲朔迷離。

由於鹽敏感性的存在，對於高血壓與鹽攝入量的關係，存在不同的觀點，包括應該進行全民限鹽、應該在特定人群中(高鹽攝入、高血壓和老年人)進行限鹽以及無需嚴格限鹽，僅告知公眾高鹽和低鹽飲食各自的利弊即可，由公眾自己決定。我國高血壓與西方相比，具有高鈉低鉀的特點，北方人口每日平均攝鹽量甚至達到20克以上，因此在高鹽飲食地區推廣全民限鹽策略可能更具臨床意義。但在南方相對低鹽飲食地區，是否還適宜呢?我國高血壓患者應該如何限鹽，我們每日宣教的少吃鹽是否還正確呢?

答案是肯定的，高血壓患者應該積極限鹽。在本場辯論中，正方將從鹽敏感性高血壓的臨床特點、高鹽攝入升高血壓的機製、食鹽量的判斷方法以及高鹽高血壓的治療等方麵，結合詢證證據回答這一問題。

反方：過猶不及

北京大學人民醫院 劉靖

鹽與高血壓關係密切。長期以來人們一直秉持這樣一種觀點：高鹽飲食是導致高血壓及心、腦血管疾病的的罪魁禍首，限鹽可以降低血壓、減少心血管事件。

然而近年來的一些研究對上述觀點提出了挑戰：鹽並非越少越好。

一項研究分析了28880例受試者限鹽與心血管事件的風險關係，發現當攝鹽量為10~14.98g/天時，心血管事件風險最低;若攝鹽量<7.5g或>17.5g，心血管事件風險顯著升高。另外一項納入了超過27萬人的薈萃分析也發現，攝鹽量與心血管事件風險呈U形分布關係，當攝鹽量為6.61~12.36g/天時，心血管事件風險最低。

實際上，鹽與血壓關係的證據多來自流行病學研究。人們發現鹽攝入量高的人群總體血壓水平要高於鹽攝入量低的人群。在每日攝入100mmol以上鈉離子(2.3克鈉)的人群中血壓升高較為常見，而在每日攝入鈉離子少於50mmol的人群中，極少觀察到與年齡相關的血壓升高。但值得注意的是，當前世界大多數人口的每日鈉離子攝入量都高於100mmol，而罹患高血壓的人畢竟還是少數。因此，每日攝入多於100mmol鈉離子對於高血壓病來說隻能算必要非充分條件。

其次，限鹽帶來的血壓下降並非如想象般樂觀。2004年，Cochrane協作中心對11項降低鹽攝入量的試驗進行了薈萃分析。結果發現，長期低鹽飲食的人群與正常飲食者相比，收縮壓僅降低1.1 mmHg，舒張壓降低0.6 mmHg。該評論建議：“這種嚴格的攝鹽量控製，不適用於初級護理或是健康預防項目，它在長期試驗中僅有輕微的降血壓效果。

再次，限鹽的心血管保護作用尚不確定。早在1995年，《高血壓雜誌》(Hypertension)上有研究發現經治療的高血壓男性患者中低尿鈉排泄(反映機體鈉攝入少)與心肌梗死增加相關。2006年，《美國醫學雜誌》(American Journal of Medicine)的一項研究對7千餘名美國人進行了長達14年的隨訪，分析鈉攝入量和心血管死亡之間的關係，結果發現攝入鈉越多的人，死於心血管的幾率反而越小。2007年《歐洲流行病學雜誌》(European Journal of Epidemiology)上發表了一項長達五年，針對1500名老人的研究。同樣，他們發現尿液中的鈉含量和冠心病或死亡率沒有任何關係。一項納入2807例1型糖尿病患者的多中心隨訪研究發現，攝鹽量過低(<6g/天)與過高(>11g/天)均顯著增加全因死亡風險，過低攝鹽量增加終末期腎病風險。另外一項納入638例2型糖尿病患者的隨訪觀察發現，限製食鹽攝入與臨床預後差、全因死亡風險增加相關。

此外，限鹽的同時需注意鉀的補充。在鉀和鈉的共同作用下，調節並維持體內水份及電解質平衡。鉀在維持血壓及神經活動的穩定性起著非常重要的作用。鉀可以預防腦卒中。飲食中如果缺少鉀的攝入，同樣會誘發高血壓。

最後，鹽為生理必需，過度限鹽影響人體機能，高血壓患者同樣如此。限鹽對鹽敏感高血壓患者降壓有益，但對鹽不敏感者收效甚微。

因而對高血壓患者，限鹽不可“一刀切”,過度限鹽更是不可取。