臨床難題總結

在美國，心血管疾病是死亡的主要原因。近半數美國成人至少有一種CVD危險因素1，2，超重或肥胖者占70%1，3。CVD死亡率在近期出現下降，部分歸功於危險因素的改變4。體力活動和健康飲食與CVD事件發生率和死亡率的下降相關，但多數美國成人沒有做到近期對體力活動和健康飲食所給出的建議4，5。

指南來源的特征

該指南由美國預防事務特別工作組製定，美國預防事務特別工作組是一個由預防和循證醫學領域的非聯邦政府專家組成的獨立誌願者小組(表)。該特別工作組包括初級醫療保健醫師以及方法學與健康行為領域的專家。這部指南的製定與(美國)醫療保健研究與質量局(AHRQ)發起的一項係統評價協調一致。工作組成員進行了利益衝突披露，即在每次會議之前向AHRQ提供以下方麵的信息：潛在的財務、商業/專業，以及與所涉及專題相關的知識(產權)方麵的利益衝突。

證據基礎

作者檢索到74項試驗，這些試驗對存在CVD危險因素成人的健康生活方式谘詢幹預進行了研究。這些試驗均被認為質量一般或者良好。在74項試驗中，49項涉及聯合生活方式谘詢(飲食和體力活動)幹預，18項包括飲食谘詢幹預，10項隻提供體力活動的谘詢幹預。谘詢通常為中等到高強度。中等強度幹預的接觸次數中位數為5次[四分位間距(IQR)為3～8次]，持續時間中位數為9個月(IQR為4～11個月)，與一名臨床醫師的交流時間為31～360分鍾。高強度幹預的接觸次數中位數為16次[IQR為9～31次]，持續時間中位數為12個月(IQR為8～18個月)，與一名醫療保健從業者的接觸時間超過360分鍾。

隻有5項試驗報告了包括死亡率在內的CVD事件。4項試驗發現CVD事件未減少。在這些試驗中，3項試驗的心血管轉歸或死亡的事件發生率很低，平均低於1%。隻有2項試驗的事件率高於10%，隻有1項試驗(即危險因素幹預試驗6)在6.6年的隨訪後報告了CVD事件方麵的獲益[相對危險為0.71，95%可信區間(CI)為0.51～0.99，絕對危險下降8%]。該試驗參與者中的吸煙、糖尿病和既往心肌梗死率高，試驗期間的死亡率為21%，重要的是，幹預包括了對心血管危險因素的醫學管理。

剩餘的69項試驗評估了健康轉歸的中間指標(諸如血脂水平、血糖水平、血壓、複合心血管危險評分、藥物治療的應用以及糖尿病發病率)和(或)健康行為轉歸(諸如自我報告的飲食攝入量和體力活動，或諸如最大耗氧量或尿鈉排泄量等行為變化的客觀標誌物)。考慮到研究人群和幹預類型的異質性，作者對其分析進行了分層，並進行了一項薈萃分析(應用了59項試驗，這些試驗有健康轉歸方麵的原始數據)，以估算谘詢效應量對健康轉歸中間指標的影響。

益處和危害

在改變健康轉歸中間指標方麵，聯合生活方式幹預輕度有效，總膽固醇(22項試驗)降低了5.43mg/dl(95%CI為7.97～2.89md/dl)，低密度脂蛋白膽固醇(17項試驗)降低了3.69mg/dl(95%CI為5.98～1.40mg/dl)，甘油三酯(10項試驗)降低了8.33mg/dl(95%CI為13.80～2.86mg/dl)，高密度脂蛋白膽固醇(14項試驗)升高了0.97mg/dl(95%CI為0.25～1.70)。(膽固醇轉換為mmol/L，乘以0.0259)。收縮壓(27項試驗)降低了2.06mmHg(95%CI為3.03～1.08mmHg)，舒張壓(21項試驗)降低了1.30mmHg(95%CI為1.93～0.68mmHg)。體重(25項試驗)平均減少了2～3kg(4.4～6.7磅)，空腹血糖(18項試驗)降低了1.86mg/dl(95%CI為3.24～0.49mg/dl)，糖尿病發病率(6項試驗)降低，其危險比為0.54(95%CI為0.34～0.88)。采用中和高強度幹預措施時，在血壓、血糖和體重方麵的效應量類似。健康行為轉歸的改善與健康轉歸中間指標的改善一致。獲益峰值出現在12～24個月期間，僅少數試驗報告了長期結果。在這些試驗中，報告的效應在更長期的隨訪中通常似乎不能持續。主要基於糖尿病預防項目7的結果，糖尿病發病率的降低可持續3年以上，該項目中的一種高強度幹預，使3年時的糖尿病發病率降低58%。

18項試驗研究了單純飲食谘詢的幹預措施，10項研究評估了體力活動幹預措施。在僅進行飲食谘詢的幹預中，發現了對血脂水平的積極作用，總膽固醇(9項試驗)下降了3.75mg/dl(95%CI為6.50～1.01mg/dl)，低密度脂蛋白膽固醇(7項試驗)降低了4.27mg/dl(95%CI為7.84～0.70mg/dl)。在10項僅評估體力活動谘詢的試驗中，就健康轉歸中間指標而言，未表現出一致性的獲益，在這些幹預中，8項為中等強度，2項為高強度。

在10項專門評估(谘詢幹預措施)嚴重危害的試驗中，沒有谘詢幹預造成嚴重危害的證據。多數報告的危害為輕微的肌肉骨骼或胃腸道影響。

討論

聯合生活方式谘詢幹預的研究，主要是對健康轉歸的中間指標進行分析，有關臨床終點的數據很少。當把這些幹預措施應用到超重或者肥胖的成人中時，對中間標誌物所產生的效應小。然而，這些結果有可能適用於大部分美國人群。幹預的強度或許難以在初級保健機構中進行複製，就像幹預的依從性在臨床試驗中通常較高一樣。許多幹預措施所需要的資源目前尚無法提供，或者現有衛生體係通常不能報銷(諸如營養師、運動生理學家或者訓練有素的健康教育者)。

未來需要研究或正在進行研究的領域

對較低強度聯合生活方式谘詢與中高強度谘詢進行比較的研究將會受到歡迎。最有效的谘詢類型(說教式的教育、解決問題的技巧以及審核與反饋)仍在討論中，接觸類型以及頻率也是如此。目前，在初級衛生保健機構中實施的谘詢的有效性和依從性尚不清楚。目前尚不清楚結果在24個月後能否持續，或是否有必要持續維持幹預。最重要的是，未來的試驗應評估谘詢(幹預)對實際臨床轉歸的影響，例如CVD事件。由於事件發生率低，需要很大規模的研究，因而這些研究將充滿挑戰。應對需要最少衛生保健資源的谘詢方法(諸如基於技術的谘詢)進行評估。

[JAMA2015;Vol(314)4：398-399]