第二十六屆長城國際心髒病學會議

第九屆北京五洲國際心血管病會議2015

亞太心髒大會暨國際心血管病預防與康複會議2015

在10月30日的長城-五洲國際心血管病會議骨心交叉論壇上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院曾玉傑教授介紹了外科手術時起搏器管理的注意事項。

自1958年第一台心髒起搏器置入至今，其拯救了無數的生命。僅國內目前每年置入約8萬台，作為一種置入式的電子設備(CIED)，心髒起搏器已具備良好的抗幹擾能力，一般的家用電器以及醫用設備對其無任何幹擾。但作為外科醫生仍心懷顧慮，置入起搏器的患者在行外科手術時是否會受到電刀的幹擾呢?

圖1

高頻電刀(高頻手術器)是一種取代機械手術刀進行組織切割的電外科器械，它通過有效電極尖端產生的高頻電壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱，實現對肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。高頻電刀自1920年應用於臨床至今，已有90多年的曆史，高頻電刀主要有兩種工作模式：單級和雙極。

起搏器也存在電流環路分為單級和雙極。以起搏電極頭端和表麵分別為陰極和陽極的稱為單級，起搏環路經過體表。（見圖2）

圖2

以起搏電極頭端和在頭端後部的一個環分別為陰極和陽極的為雙極，起搏環路不經過體表。（見圖3）

圖3

高頻電刀和起搏器的兩個環路出現交互時可能產生相互作用和幹擾。在電刀幹擾下，起搏器可能會產生如下反應：

1、使起搏器信號受到抑製，對於起搏依賴的患者可能導致生命危險;

2、發生非同步化起搏;

3、複位到備份模式;

4、通過起搏環路，灼傷環路上的機體組織，最重者可能灼傷心肌，這種情況極少發生;

5、如果是置入型心律轉複除顫器(ICD)，體表電刀刺激信號可能誘發以後放電，或室顫無法感知而不放電。

從以上可以看出，當起搏器遇到電刀時，的確需醫生注意。美國心律學會(HRS)曾經在2011年就心髒電子置入設備(包括ICD、起搏器以及長期監護記錄儀)的圍術期注意事項專門發布過一項建議，其中就談到了有關電刀使用的內容。結合其中的建議和臨床實踐，起搏器遇到電刀時，防治措施如下：

1、心髒起搏器置入患者如需外科手術考慮使用電刀時，需有此前12個月內起搏程控資料，，其中包括起搏器種類、起搏模式和電極設置，置入起搏器的原發疾病、程控改變參數等;ICD置入患者，需要有此前6個月的起搏程控資料，如果其中發生過放電，需要有相關記錄，說明放電治療的原因和治療情況;

2、需術前Holter結果，明確是否為起搏依賴的患者;

3、如果是非起搏器依賴的患者，且手術部位在臍部以下，不需要進行特別的起搏程控;如果手術部位在臍部以上，建議對起搏器進行程控：①將起搏器電極程控為雙極感知/起搏;②起搏模式程控為固定頻率(DOO/VOO)模式，術後再調整回原起搏模式;③置入ICD的患者，術前關閉心律失常的感知功能，以免觸發不適當的治療，術後調整回原起搏模式;

4、術中注意監護心率和心律變化;

5、電刀使用注意事項包括以下幾點：①電刀的體表點擊盡量遠離起搏器，確保電流通路不經過或靠近起搏器;②使用電刀盡量不要碰觸起搏器，避免對起搏環路造成幹擾;術中如果會涉及皮下起搏電極，要注意在分離中不要損傷絕緣層，以免電極頭側燒傷心肌;③盡可能縮短電刀時間;④盡量選用雙極電凝，每次時間<1s間隔>10s;禁止電凝頭在未接觸病人組織前就啟動。