急性心力衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因, 正確掌握液體管理原則,合理使用利尿劑是急性心力衰竭治療成敗的關鍵。

1. 急性心力衰竭的分類

        盡管對於急性心力衰竭的分類尚未統一,從液體管理角度,臨床應首先按我國指南將急性心力衰竭分為三大類：

①急性左心衰竭

，又按基礎病因，如心肌梗死或心肌缺血、高血壓、心肌炎和心肌病、心瓣膜疾病、嚴重心律失常等進一步分類。

②急性右心衰竭

，再按常見病因如右室梗死、大塊肺梗死和右心瓣膜疾病來區分。患者是急性，主要根據病因、誘因、血流動力學與臨床特征進行綜合評估，各國指南分類各不同。

③非心髒性原因所致的急性心衰

。這一分類法著重於病因和心衰的基本類型( 左心衰竭或右心衰竭) ，簡單明了，適合臨床實踐。

        急性左心衰竭的進一步分類: 對於急性左心衰竭患者,都應該初步進行四格表分級(見表1),這種分級是Forrester 分級的臨床簡易版，主要用於床邊快速評估。

        四格表法較適用於慢性心衰急性失代償患者的臨床評估，在我國應該受到重視,特別適合於基層醫院或門急診患者。對於嚴重的急性左心衰竭患者實施微創檢測，根據血流動力學指標，如中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓( PCWP)和心髒指數( CI) 等指標進行Forrester分級，尤其適合於CCU或ICU住院心衰患者的臨床評估。

2. 急性心力衰竭的液體管理原則

        對於監護室內或具備有創監測條件的醫院，Forrester分級方法評估急性左心衰竭患者非常重要，可指導臨床治療和療效評估，值得臨床推廣和應用，尤其對嚴重心力衰竭或治療效果欠佳的患者，進行Forrester分級更有臨床使用價值。以便正確診斷，合理指導心衰的治療(見表2)。

        如果患者的組織灌注正常(心髒指數CI>2.2L/min/m2),皮膚幹暖，肺部無明顯肺淤血性濕羅音，屬於Forrester 分級的I期,不需要給予利尿劑。

        如果患者的組織灌注正常(心髒指數CI>2.2L/min/m2),皮膚濕暖，肺部可聞及明顯肺淤血性濕羅音，PCWP>18mmHg,或者行PiCCO 檢測測量心髒前負荷參數，如胸腔內血容積(ITBV)、全心舒張末期容積(GEDV)等增高，屬於Forrester 分級的II期,應盡快給於快速利尿劑，減少回心血流量，減輕肺淤血。

        如果患者的組織灌注降低(心髒指數CI<2.2L/min/m2),皮膚幹冷，肺部無明顯肺淤血性濕羅音，特別是血壓偏低者，屬於Forrester 分級的III期,應禁用利尿劑和擴血管藥物，而應盡早補充液體，適當增加心髒前負荷，提高心髒輸出量，提升血壓，改善組織灌注。

        右心室梗死伴急性右心衰竭首先應給予積極擴容治療：706代血漿、低分子右旋糖酐或生理鹽水，約20 ml/min靜滴，維持PCWP至15-18 mmHg，24h總量控製約3500-5000 ml。應該強調急性右心衰竭補液的重要性，其目的是提高左心室的灌注壓，提高心輸出量，糾正低血壓狀態，改善組織灌注。若補液後膠體滲透壓減低，個別患者還需要增加膠體的補充，也可考慮補充白蛋白，以提高血液的膠體滲透壓。如果血壓仍偏低可配合多巴酚丁胺或多巴胺,個別患者需要用去甲腎上腺素。

        對於急性右心室梗死所引起的急性右心衰竭，由於常伴有下壁心肌梗死，甚至左室前壁也有缺血或梗死，左心室功能儲備嚴重下降，容易出現急性左心衰竭。這類患者補液應慎重,需要嚴密檢測血液動力學指標，指導補液治療。不宜盲目擴容，以免導致或加重急性左心衰竭。當有肺淤血先兆，特別在心肌梗死的3天後，由於右心室功能的快速恢複，增加右心輸出量，容易出現肺淤血和肺水腫。及時給予利尿劑，排出體內多餘的水分，有助於預防肺淤血和肺水腫。液體管理的主要目的就是調整有效循環血容量最優化，保障心輸出量最大化(見表3),髒器缺血改善,腎功能好轉。

3. 正確評估肺水量，區分肺水性質，指導肺水治療

        肺內所含水份的增加可由左心衰竭、肺炎、膿毒症、中毒、燒傷等不同原因引起,各種原因的治療原則差異很大。

        EVLW(Extravascular Lung water)是胸腔內熱容積和胸腔內血容積的差值,反應肺血管外的水量,其增加的原因，一種是血管內濾過壓的升高(如左心衰竭，容量過多)所致,即靜水壓型肺水腫,首選利尿治療;另一種是肺血管血漿蛋白通透性增加引起，將水份拉向組織間隙(內毒素休克，肺炎，膿血症，醉酒，燒傷),稱滲透型肺水腫,應注重病因治療。

        肺水腫的程度與病人的預後之間有直接的相關性，血管外肺水與血氣分析沒有相關性 ，通過肺水指導液體管理可以縮短患者上呼吸機的時間和住ICU時間。肺血管通透性指數(PVPI)通常用來判斷肺水腫類型，靜水壓型肺水腫患者PVPI 正常(1-3);而滲透型肺水腫患者PVPI常常升高(>3)。

        總之,液體管理是急性心衰治療的關鍵,調整有效循環血容量最優化，保障心輸出量最大化,使髒器缺血改善,腎功能好轉;糾正肺淤血，改善肺換氣，緩解組織缺氧，改善預後。