近年來，有關急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者實施直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)時是否需要完全血運重建和是否需要常規應用血栓抽吸，一直存在重大爭議。10月21日，美國心髒病學會(ACC)、美國心髒學會(AHA)、美國心血管造影和介入治療學會(SCAI)PCI和STEMI兩大指南編寫委員會專門針對上述兩個問題在《美國心髒病學會雜誌》(J Am Coll Cardiol)在線發表文章，對2011年版PCI指南和2013年版STEMI指南進行更新(原文下載)。

        根據新近發表的研究結果，正如心髒介入醫生所預料，指南更新重點對接受直接PCI的STEMI患者提出新建議，上調對非罪犯病變實施PCI的推薦等級，同時下調對血栓抽吸的推薦等級。而以前ACC/AHA/SCAI發布的指南認為，一次性對穩定患者多支病變實施PCI可能有害，並認為可以實施常規血栓抽吸。然而，筆者認為應當客觀、理性地看待這兩個問題，正確地指導臨床實踐。

        【是否幹預非罪犯血管?】

1.新的變化

        2013年版STEMI指南將“對血流動力學穩定的STEMI患者，在實施直接PCI的同時實施非罪犯血管PCI”列為Ⅲ類建議(即有害)，其依據來自觀察性臨床研究、臨床隨機對照研究和薈萃分析。這些研究有關一次性實施PCI的有效性結果存在爭議，並且指南製定者擔心一次性PCI策略手術並發症多，手術時間長，在STEMI患者高血栓和高炎症狀態下發生對比劑腎病和支架血栓的風險升高，進而會對臨床預後產生不良影響。

        近3年來先後發表的PRAMI、CvLPRIT和DANAMI3-PRIMULTI 3項研究結果顯示，與僅對罪犯血管實施PCI相比，對非罪犯血管實施PCI(可以在直接PCI同時實施，也可以在一次住院期間分次實施)可以減少發生主要不良心髒事件(MACE)的相對風險44%~65%。然而， PRAGUE-13研究並沒有顯示更完全的血運重建治療能夠獲益或有害。

        根據這些結果，新發表的指南更新將有關建議級別由原來的Ⅲ類上調為Ⅱb類，即在經過選擇的血流動力學穩定並且合並多支血管病變的STEMI患者，可以考慮在實施直接PCI時、或一次住院期間分次實施非罪犯血管的PCI。

        指南更新特別強調，不能將這次修訂誤解為常規對所有合並多支血管病變的STEMI患者實施PCI，而應當依據臨床情況、病變嚴重程度、手術複雜性和發生對比劑腎病的風險，確定最佳的血運重建治療策略。實際上，有關對非罪犯血管實施PCI的最佳時機，目前並沒有足夠的證據。同時還缺乏評估非罪犯血管病變的最佳手段。

2.如何看待新建議？

        STEMI患者有4大特點：①全身高炎症狀態，導致患者對抗血小板藥物的吸收延遲;②60.9%的患者合並多支病變，而與未合並多支病變的患者相比，合並多支病變者的6個月和1年死亡率要增加一倍以上;③罪犯病變栓塞物質的複雜性，既有新鮮血栓、機化血栓和混合血栓，也有膽固醇結晶和粥樣斑塊物質，還有局部高濃度的炎性物質;④合並疾病多，例如糖尿病、腎功能不全和心房顫動等。這些特點使醫生必須個體化處理STEMI患者。

        雖然過去的指南並不鼓勵在STEMI合並多支病變的血流動力學穩定患者中采取一次性PCI策略，但是臨床實踐中仍然有10%~20%的患者接受了一次性PCI。隨著指南更新的發表，相信會有更多的心髒介入醫生會對患者實施一次性PCI。實際上目前國內大多數醫院對所有STEMI合並多支病變的患者都是采用同次住院分次PCI策略。然而，鑒於前述STEMI患者的4大特點，筆者認為，由於新型安全有效的抗栓藥物出現，以及介入器械和技術的進步，對血流動力學穩定、合並多支病變的STEMI患者，應當采用一次性PCI策略。如果有術前和術中可靠的抗栓治療保證，如果冠狀動脈病變解剖並不複雜，如果術者有足夠的PCI經驗與技術，可以在實施直接PCI的同時處理非罪犯血管的病變。否則，應當在同次住院期間分次實施非罪犯血管病變PCI。

        【血栓抽吸是否必要?】

        1、新的變化

        2011年版PCI指南將“對接受直接PCI的STEMI患者應用手動血栓抽吸”列為Ⅱa建議(即可以應用)，其主要依據是TAPAS和EXPIRA研究以及一項薈萃分析的結果。然而，新近發表的3項臨床隨機對照試驗INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL的結果顯示，應用血栓抽吸沒有任何臨床獲益，對血栓抽吸的價值提出挑戰。事實上，TOTAL研究還顯示應用血栓抽吸導管後卒中風險有輕度、有統計學意義的升高。而且，TOTAL研究和TASTE研究的亞組分析並沒有發現能夠從血栓抽吸中獲益的高危患者。

        根據這些研究的結果，新發表的指南更新對直接PCI時應用血栓抽吸提出了兩條新的建議。其一是將常規應用血栓抽吸列為Ⅲ類推薦(即沒有獲益) 。另一條建議將應用血栓抽吸列為Ⅱb類推薦，即在實施直接PCI時，可選擇性和補救性應用血栓抽吸，但其有效性還未得到證實。

        2.如何看待新建議?

        筆者對這項新建議持懷疑態度。在上述有關血栓抽吸導管的臨床研究中存在諸多不嚴謹的定義，例如TOTAL研究中何謂常規抽吸?何謂高血栓負荷?何謂抽吸不成功?此外，這些研究沒有僅入選真正的發生微循環受損的患者，沒有質量控製標準等。

        如前所述，STEMI患者的一大特點是罪犯病變栓塞物質的複雜性，除了各種血栓，也有膽固醇結晶和粥樣斑塊物質，還有局部高濃度的炎性物質。這些物質與STEMI患者的微循環受損關係密切。對於這些有高負荷栓塞性物質的患者，沒有任何藥物比血栓抽吸導管的作用來得更加直接。況且直接PCI時經血栓抽吸導管可超選擇應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑和其他改善冠狀動脈下遊循環的藥物。因此，應當綜合處理STEMI患者，抽吸導管隻是提供了一個處理平台，即要強調以抽吸導管為平台的綜合處理策略。