毋庸置疑，盡管人們對高血壓機製的認識以及藥物、器械研發不斷進展，但高血壓防控仍是當代人類健康事業的“世紀之戰”，這可能源於對新理念、新技術缺乏認識與推廣，對靶器官保護重視不夠以及基本血壓測量手段存有誤區等。基層作為高血壓防控的主戰場，基層醫師應盡量掌握血壓測量方法，提高對動態血壓監測及家庭血壓自測兩大“武器”的重視。

一、 診治高血壓的理念與方法存在不足

目前，我國近2億高血壓患者的血壓達標率<10%(2002年中國居民營養與健康狀況調查僅為6.1%)，而在美國、日本等發達國家，近年高血壓的控製率已逐步提高至30%～50%。這不禁讓人思索：我國高血壓的控製率何以如此之低?盡管原因是多方麵的，但是從醫生的角度考慮，診治高血壓的理念與方法是否仍存在不足呢?

筆者對全國部分三甲、二甲及基層醫院3 125名醫生進行了問卷調查研究，旨在了解國內醫生在臨床高血壓診治中的認知和方法情況，如對高血壓的判斷正確與否，是否深入關注血壓曲線以及高血壓患者的整體心血管病風險等。結果顯示，

①絕大部分醫生(80%)僅依靠診室血壓診斷高血壓，隻有少部分醫生使用動態血壓(ABPM)或家庭自測血壓(HBPM)對高血壓患者進行診斷(20%)或療效評價(9%);

②僅13% 的醫生密切關注患者的全天候血壓(上午、下午、夜間和清晨)，以及血壓曲線特征(勺型或非勺型);

③僅15%的醫生在對高血壓患者治療前，根據各項危險因素進行綜合評估和危險分層。

由此可見，目前許多臨床醫生對高血壓的認知度仍遠遠不夠，在臨床診治過程中存在諸多誤區，對高血壓的預防與治療十分不得力，這也成為國人高血壓控製率低下、心腦血管事件發生率居高不下的重要原因。

二、僅憑診室血壓判斷血壓水平

臨床醫生在診室中測量到的隻是患者的即刻血壓，但即刻血壓往往不能反映患者的真實血壓狀態。因為對患者其他重要時間段(尤其是夜間和淩晨)的血壓，醫生並不了解，所以存在對血壓認識上的“盲區”。據觀察，不少患者在清晨服藥的情況下，上午血壓正常，但下午、晚上、夜間、淩晨血壓仍顯著高於正常，因此高血壓並沒有得到真正意義上的全麵與穩定控製。顯而易見，僅根據上午診室血壓對高血壓進行診斷和療效評價是極其武斷、片麵的。

24小時動態血壓監測是發現白大衣高血壓的有效手段　常有患者的診室血壓高於正常，而返家後的血壓恢複正常，即所謂的“白大衣高血壓”。部分醫生因此診斷為高血壓，甚至要求患者長期服藥治療，這是極其錯誤的，同時也給患者背上了沉重的精神與經濟包袱。目前認為，白大衣高血壓患者在經過一段時間的休息或消除精神、情緒刺激因素後，血壓一般可很快地恢複到正常水平。動態血壓監測可以鑒別高血壓與此種一過性血壓升高，避免過度醫療。

三、診室測血壓易漏診隱匿性高血壓

隱匿性高血壓又被稱為“反白大衣高血壓”，即診室偶測血壓正常，但24小時動態血壓或家庭自測血壓高於正常的臨床現象，這也是高血壓診治中常常漏診的原因之一。研究顯示，隱匿性高血壓與持續性高血壓對心、腦、腎等重要靶器官的損害程度相似。如果臨床醫生沒有認識到這一臨床情況的重要性，就可能出現漏診、漏治現象，產生不必要的嚴重後果。

應對策略：醫生必須全麵掌握患者的全天候血壓情況與變化規律。目前動態血壓或家庭自測血壓已成為高血壓診治的重要輔助手段，尤其是動態血壓監測能更為準確、全麵地評估患者的真實血壓水平及晝夜節律特征，能有效地鑒別白大衣高血壓，檢出隱匿性高血壓。以此為基礎指導降壓治療，有助於進一步提高全天候血壓達標率，從而最大限度地降低心腦血管事件，具有重要的臨床應用價值。因此，臨床醫生隻有充分掌握了這一“武器”，才能變“盲區”為“明區”，給予患者準確的診斷及恰當的治療。

四、對夜間高血壓和血壓晨峰重視不夠

血壓節律異常

許多醫生不關注血壓“勺型”和“非勺型”曲線。正常血壓呈勺型，夜間血壓比白天降低10%～20%;非勺型血壓(夜間血壓下降<10%)、深勺型血壓(夜間血壓下降>20%)和反勺型血壓(夜間血壓不降反增)等為異常血壓節律模式。

非勺型高血壓和夜間高血壓與多種臨床事件相關，如慢性腎功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、自主神經功能紊亂、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征等。與勺型高血壓相比，非勺型高血壓患者的心血管事件、腎髒和血管靶器官損害更重，預後更差。有研究證實，非勺型和反勺型血壓較其他類型血壓的心腦血管事件發生率更高。因此，高血壓治療不僅需關注日間血壓下降，更應該重視平穩控製夜間血壓，確保全天血壓達標與正常節律模式，最大限度地降低高血壓帶來的危害。

“清晨危險”

清晨6:00-10:00是交感神經係統、腎素-血管緊張素-醛固酮係統和兒茶酚胺分泌活躍的關鍵時段。交感神經係統活性增強，使心率加快、血壓上升;腎素-血管緊張素-醛固酮係統激活，血漿兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ水平升高，使血管收縮、血壓上升。清晨血壓急劇升高易發心腦血管事件，即所謂的“清晨危險”。ACAMPA研究(采用ABPM評價)和J-MORE研究(采用HBPM評價)均證實，約60%診室血壓得到控製的高血壓患者，其清晨血壓並未得到有效控製，腦卒中和心肌梗死(尤其是腦卒中)的發生率在清晨時段明顯高於其他時段，即清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風險。清晨危險不僅發生在勺型高血壓患者，在非勺型高血壓患者中發生率更高。

應對策略：臨床醫生必須重視患者的清晨血壓情況，通過24小時動態血壓監測可以發現清晨高血壓，醫生可依據高血壓的時間治療學原理調整降壓藥物應用，將24小時血壓控製在正常範圍並恢複正常勺型模式，使患者安度清晨危險，進一步減少心腦血管事件的發生。

五、 對整體心血管病風險關注不足

《中國高血壓防治指南2010》明確指出，高血壓是一種臨床“心血管綜合征”。2007年歐洲高血壓學會也將血壓以外的多種危險因素作為高血壓治療的重要參考指標，包括高齡、肥胖、缺乏體力活動、高脂血症、糖尿病、早發心血管疾病家族史等。

上述建議均提示臨床醫生，高血壓的治療不僅應針對血壓本身，同時應評估患者的整體心血管病風險。但遺憾的是，我們的調查對象中僅有15%的臨床醫生做到了這一點。

應對策略

●明確危險分層：高血壓診治前，臨床醫生必須根據患者的各項危險因素、靶器官損害以及合並症情況對其進行危險分層，評估出高、中、低危。中低危患者(1級或2級高血壓合並2 種以下危險因素)經數周生活方式改變，血壓仍未正常者，應啟動藥物治療;高危患者(1、2級高血壓合並>2種危險因素，3級高血壓或合並靶器官損害)初始即予藥物治療。國內外高血壓防治指南一致推薦，高危和極高危患者應接受更嚴格的血壓控製，合並糖尿病、腎功能不全、腦卒中和心肌梗死的高血壓患者的血壓應嚴格控製130/80 mm Hg。

●推薦使用長效降壓藥：臨床醫生應根據患者自身特點選擇適宜藥物、配伍及劑量。通常推薦使用偱證醫學證據充分證實有效的長效降壓藥物，因為其不僅穩定降壓，而且具有心、腦、腎等重要靶器官保護作用。同時，臨床醫生應根據高血壓患者的具體情況使血壓控製逐步達標(至少4周)，簡單地說即病程長、血管硬者達標時間長;病程短、血管軟者達標時間短。

●糾正其他危險因素：值得注意的是，所有降壓藥物在降低心血管事件風險方麵的獲益基本相似，降壓治療的主要獲益其實來自降低血壓本身，即“血壓達標才是硬指標”。但除降壓以外，糾正其他危險因素也同樣重要。因為高血壓患者並存這些危險因素時，血壓異常與代謝性危險因素常常互相促進，對心血管病風險產生疊加作用，即整體心血管病危險大於單個危險因素的總和。因此，隻有綜合控製各項危險因素，嚴格實現血壓達標，才能達到保護靶器官、減少心腦血管事件發生的最終目標。

專家結語

筆者開展有關臨床醫生高血壓認知度的調查結果提示，目前部分醫生對高血壓的診斷和治療存在一些誤區，成為國人高血壓控製率低下的重要原因之一。臨床醫生要全麵了解患者的24小時血壓變化情況，要充分掌握並應用動態血壓監測和家庭自測血壓這兩個重要“武器”。目前治療高血壓的兩大最重要的目標是控製24小時血壓和維持晝夜血壓正常節律。因此，臨床醫生在治療過程中應根據患者的血壓特點調整用藥，同時根據其他危險因素及靶器官損害情況選擇合適的藥物配伍，實現個體化綜合治療，以降低患者的整體心血管病風險，達到高質量降壓的目的!