心血管

經典病例:中年女性胸悶、腹脹,如何診斷?

作者:孟舒醫生、許茂怡整理 來源:中國醫學論壇報 日期:2015-11-04
導讀

在第9屆東方心髒病學會議(OCC)首日,由美國華裔心髒協會(CNAHA)、《中國醫學論壇報》(CMT)、世界華人心血管醫師協會(WACC)聯合主辦的“海外”專場以針對經典案例的多學科討論為主題,上演了一場精彩的海內外專家智慧碰撞。

關鍵字: 胸悶 | 腹脹

報告者:上海交通大學醫學院附屬新華醫院孟舒、鬱怡

範大立教授現場講解

在第9屆東方心髒病學會議(OCC)首日,由美國華裔心髒協會(CNAHA)、《中國醫學論壇報》(CMT)、世界華人心血管醫師協會(WACC)聯合主辦的“海外”專場以針對經典案例的多學科討論為主題,上演了一場精彩的海內外專家智慧碰撞。

病例介紹

女,49歲,反複活動後胸悶、心悸2年,伴腹脹1年。查體顯示右側頸靜脈怒張,顏麵輕度浮腫,兩肺呼吸音粗,可及少許濕音。心率70次/分,律不齊,心音強弱不等,未及額外心音,各瓣膜區未及病理性雜音。腹隆、軟,肝脾區叩擊痛,移動性濁音。雙下肢輕度浮腫。血壓100/80mmHg。既往有輸尿管結石手術史,否認高血壓、糖尿病、遺傳心髒病等。

初診:腹水原因待查;心功能不全、紐約心髒學會(NYHA)心功能分級Ⅲ級;心律失常(房顫,室性早搏)。

心電圖提示束支傳導阻滯,房顫,室性早搏,ST-T改變。胸片顯示心髒增大,胸腔積液,心包積液,雙側肺紋理增粗。冠脈造影未見異常。生化指標檢查結果見表一。

因患者D-二聚體升高,進而行肺動脈和心髒血管計算機體層攝影(CT),結果未顯示肺動脈、左心房及肺靜脈有血栓,排除肺動、肺靜、左心房栓塞。因患者胸腔積液、心包積液合並腹水,診斷為多漿膜腔積液,同時考慮腫瘤、結核、結締組織病、肝硬化、POEMS綜合征或心功能不全。遂行一係列鑒別診斷(表二)。

綜上考慮是否為心源性腹水,是否存在縮窄性心包炎、限製性心肌病可能?心髒CT顯示心包局部增厚(圖1)。

心髒彩超顯示左室射血分數(LVEF,Simpson法)30%,右心室麵積變化分數下降;心包局部不均勻增厚,左室後壁心包稍增厚,回聲增強,厚度為3.8mm;室間隔呈“抖動症”。初步診斷為縮窄性心包炎。

遂請胸外科會診,討論是否行心包剝離術並病理檢測。考慮LVEF值太低,風險高,家屬要求保守治療。抽200mL腹水後症狀好轉,出院。

提問

縮窄性心包炎的初步診斷是否成立?結核性?非特異性?

有無明確診斷建議、治療建議?

■專家討論

美國加州大學戴維斯分校醫學中心範大立教授:從心髒彩超結果中我沒有看到室間隔抖動,但看到了肺動脈高壓現象,我幾乎可以肯定該患者有嚴重三尖瓣反流。收縮期最早期左心室、左心房壓力平衡了,因此最後反流消失。右心室、右心房壓力很大,壓力平衡後三尖瓣反流消失。這是非常典型的嚴重三尖瓣反流。

美國明尼亞波利斯大都會心血管研究所馮大力教授:以現有的資料,我認為不能診斷為縮窄性心包炎。首先,超聲心動圖診斷縮窄性心包炎有兩點很重要。第一,血液動力學上心腔的壓力和肺的壓力是相互獨立的。如果是縮窄性心包炎,吸氣時左室壓力仍然增高,兩肺壓力降低,這樣吸氣時二尖瓣血流E峰降低,呼氣時升高。右心室三尖瓣正好相反。第二是加強的心室互相依賴,這時應多觀察幾個心動周期,觀察呼吸時室間隔是否運動。如果有縮窄性心包炎,那麼吸氣時右心室充盈壓增加,將室間隔推向左側,而呼氣時正好相反。其次,如果診斷為縮窄性心包炎,除非患者有心肌病、乳腺癌病史,曾做化療或使用紅黴素,引起心包、心瓣膜、心肌損害,因為該患者右心室擴大,左心功能差,合並房顫,心功能在40%~50%以下。此外,proBNP指標也不符合縮窄性心包炎的診斷;CT提示心包增厚不一定提示縮窄性心包炎,縮窄性心包炎患者18%心包正常厚度。

美國明尼蘇達大學心髒移植中心廖康雄教授:仔細觀察CT片,患者以前應有心包積液史。心包積液後纖維化,可能導致繼發的縮窄性心包炎。CT片的重點不在心包增厚,而在心包後密度高的纖維化影,厚厚一層。該患者左心、右心功能都很低,可能還須考慮心肌病。可能的診斷是心肌病發展為心包積液,合並縮窄性心包炎。

美國明尼蘇達大學醫學院李劍明教授:可能曾經有外傷,血液抽吸之後出現炎症,造成滲出性縮窄性心包炎。

馮大力教授:還不能診斷為縮窄性心包炎。我們從CT結果觀察到患者室壁脂肪,CT值低,有心包積液和心包,心包未鈣化,兩者未分開,我甚至懷疑該患者為心律失常性右心室發育不良(ARVD)。ARVD患者CT結果右室壁脂肪多見,室間隔、流出道明顯增大。對該患者,隻有抽出液體後仍有縮窄性心包炎才能診斷為滲出性縮窄性心包炎。我建議抽出心包積液後一定要做心髒磁共振成像(cMRI),實時cMRI可以觀察室間隔隨呼吸周期的改變,鑒別脂肪和心包厚度,同時觀察心肌是否有延遲顯像的表現,排除心肌病,這是其他影像檢查取代不了的。

李劍明教授:這很重要,因為如果明確診斷為縮窄性心包炎就要行心包剝離術,否則會耽誤救治。

廖康雄教授:當影像學專家在最終診斷上存在爭議時,應將患者轉至心髒外科。該患者也具有手術指征。首先,不能完全排除縮窄性心包炎,患者心包增厚、有積液,解除後症狀就會緩解,尤其是腹水,因為腹水是由於右心不能擴張而引起的,該患者CT顯示右心塌陷。在右心功能低時心包剝離術應先“剝”左心,如先“剝”右心使右心回心血量增加,而左心此時還未“放鬆”,會引起嚴重肺淤血。如該患者在我院救治,我們會在相關設備輔助下先打開左側心包,如果血流動力學好轉就繼續心包剝離術,如果血流動力學無變化則可能是心肌病,此時停止心包剝離術。也就是說,心包剝離術具有診斷和治療的雙重意義。

馮大力教授:該患者右心擴大、三尖瓣反流、左心功能不良,都強烈提示還有其他問題,應該先行cMRI排除心肌病,如果沒有cMRI條件,可以同時左、右心室導管檢查。

廖康雄教授:該患者心肌外有心包積液和纖維組織,如果診斷為心肌病,除非心髒移植,否則就是為其“判了死刑”。如果沒考慮到心包的問題,就會耽誤救治。LVEF30%並不很低,可以切除心包。

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