廣東省人民醫院陳魯原教授

11月9日的NEJM發表了SPRINT研究(Systolic Blood Pressure lntervention Trial，收縮期血壓幹預試驗)的結果。該研究納入了9361例收縮壓≥130 mmHg的心血管高危患者(無糖尿病、卒中史)，隨機對其進行強化降壓(收縮壓≤120 mmHg)或標準降壓(收縮壓≤140 mmHg)治療。主要終點是心梗、急性冠脈綜合征(ACS)、卒中、心衰及心血管死亡複合終點，另一終點是全因死亡。由於主要終點事件明顯降低25%(95% CI，0.64-0.89)、全因死亡率降低27%(95% CI，0.6-0.9)而在隨訪3.26年時提前終止。這是一項驚世的高血壓治療研究嗎?它真的能夠終結高血壓患者的血壓應降低到什麼程度的爭議嗎?這確實值得全麵分析和深入討論。

一、受試者的基線特征，決定了強化降壓獲益的人群範圍

SPRINT研究已排除了合並糖尿病、卒中史的患者，也不包括近期發生急性冠脈綜合征或因心衰住院等高危患者，僅有16.7%的患者有明確的臨床心血管疾病，慢性腎髒病(CKD)患者隻占28%(eGRF平均為72±21ml/min/1.73 m2)，而他汀和阿司匹林的使用率較低(分別為40%和50%左右)，加之三分之二以上的患者為輕度高血壓(收縮壓<145 mm Hg者占66%)，說明SPRINT研究治療的主要對象，並非指南所列舉的具有強適應證的高危人群，因此，SPRINT研究獲益的人群，僅局限於它入選的人群，不能夠推而廣之。在確定最佳血壓目標值之前，人們還需要關注糖尿病、冠心病、卒中亞組間是否存在差異。SPRINT研究的人群的平均年齡67.9±9.4歲，≥75歲隻占28%。因此，絕不能說明將老年患者的血壓降到健康青壯年水平也會有附加收益。但仍然值得肯定的是，該研究終於為臨床醫生提供了一些有意義的指導，即在入選人群範圍內進行強化降壓的治療策略是積極和可取的。

還須指出的是，強化降壓組中有224例中止幹預、111例失訪、154例撤回同意，占10.5%;標準降壓組中有242例中止幹預、134例失訪、121例撤回同意，占10.6%。SPRINT研究完成的例數不夠理想，某種程度上有可能會影響到結論的普遍適用性。

二、強化降壓帶來的臨床意義究竟有多大？

死亡例數是最具說服力的研究結果，這一數值將決定研究結論是否可信。強化降壓組的全因死亡率為3.3%，低於標準降壓組的4.5%(HR = 0.73;95% CI，0.6-0.9，p=0.003);強化降壓組的心血管死亡率為0.8%，低於標準降壓組的1.4%(HR = 0.57;95% CI，0.38-0.85，p=0.005)。雖然全因死亡和心血管死亡的相對風險分別降低了27%和43%，但絕對風險僅分別降低1.1%和0.6%，這種強化降壓帶來的臨床意義究竟有多大呢?

還應進一步看到，強化降壓組死亡的155例中，僅有37例死於心血管疾病，標準降壓組死亡的210例中，也隻有65例死於心血管疾病，反映了死亡率的降低主要與非心血管死亡有關，是否說明這一研究結果可能受到了偶然性影響呢?

三、強化降壓帶來的其它影響

對於基線時期未患CKD的患者，強化治療組患者的腎小球濾過率下降率>30%的發生率顯著高於標準治療組(3.8% vs. 1.1%)，這種GFR的下降是否代表一種無害的血流動力學效應，還是腎損傷，目前尚未清楚。SPRINT研究中的強化降壓組平均使用了三種降壓藥，加上報告了比標準降壓組更多的其它不良事件，這些勢必會產生更多醫療花費，增加更多次的隨訪，這是製定醫療保健政策、血壓管理策略以及臨床醫生在臨床實踐中必須考慮到的一個重要條件。

總之，SPRINT研究隻是為強化降壓理念增加一個砝碼，而不會引起指南的根本性改變。臨床醫生應該謹慎、辯證地看待SPRINT研究，根據臨床具體情況進行降壓治療。

2015年美國心髒學會(AHA)科學年會報道