2015年美國心髒學會(AHA)科學年會專題報道

在從AHA年會現場回國的飛機上，複旦大學附屬華山醫院李勇教授寫下他對SPRINT詳細結果“另一視角”的思考，發予小編，他說：“1967年和1971年第1、2個美國退伍軍人合作研究降壓治療試驗確立了‘高血壓必須治療’，1998年HOT研究確立‘必須將血壓降至140/90mmHg以下’，而SPRINT研究證實‘強化降壓至SBP<120 mmHg顯著改善心血管預後、延長高血壓患者壽命’，這無疑是高血壓治療史上新的裏程碑。

品讀SPRINT研究，我們得到如下啟示：

1、抗高血壓治療目標血壓水平應進一步降低

SPRINT研究結果證實了更嚴格控製血壓水平的確能為高血壓患者帶來心血管臨床獲益。特別重要的是，該研究證實，將SBP從140 mmHg降低至120 mmHg以下，對合並心血管疾病、慢性腎髒病(CKD)或≥75歲老年及心血管高危的高血壓患者，能大幅度降低全因死亡風險達27%，這意味著更加嚴格血壓控製能延長高血壓患者壽命。而現代醫學最高目標就是降低死亡率、延長患者壽命。

SPRINT研究結果還表明，將SBP從140mmHg降低至120mmHg以下，主要心血管轉歸終點(心肌梗死、急性冠脈綜合征、腦卒中、心力衰竭及心血管死亡)發生率顯著降低25%，除了急性冠脈綜合征不變外，主要心血管轉歸終點各個單一組分終點事件如心肌梗死、腦卒中均呈降低趨勢，而心力衰竭發生率顯著降低38%(p=0.002)，心血管死亡顯著降低43%(p=0.005)。提示及早將血壓控製到較低水平，能顯著延緩高血壓到心力衰竭的進程，減少心血管死亡。

高血壓治療目的就是最大幅度降低高血壓患者死亡率和病殘率。SPRINT研究結果表明，通過降壓藥物治療將高血壓患者的目標血壓水平降至更低，不僅能顯著延長患者壽命，還能降低高血壓所致病殘率(心力衰竭發病和住院)。並且，原本預計需要治療隨訪5-6年而提前2年終止，強烈提示，對50歲以上高危高血壓患者，降壓治療目標水平為SBP<120mmHg可使患者更早更大獲益。因此，為進一步改善高血壓患者心血管轉歸，臨床抗高血壓治療目標血壓應進一步降低至SBP<120mmHg。

2、及早啟動強化降壓藥物治療獲益更大

SPRINT研究納入了SBP在130-180 mmHg、未接受或正在接受降壓藥物治療的高血壓患者，其中3136例受試者基線SBP≤132 mmHg，3038例受試者SBP為132-144 mmHg，3187例受試者SBP≥145 mmHg。隨機分組治療3年後，三個不同基線血壓亞組均顯示，降壓治療目標血壓水平SBP<120mmHg比<140mmHg能更多減少心血管事件發生和全因死亡風險。尤其在基線SBP≤132mmHg組，主要心血管終點事件風險降低更顯著。

這些結果提示，即使高危高血壓患者血壓已降至SBP約130 mmHg，仍值得進一步強化降壓藥物治療，至少將SBP再降低>10mmHg，以爭取更大降低心血管事件風險和延長壽命的臨床獲益。

3、老年高血壓患者目標血壓水平：低一些，好一些

現行各國高血壓指南對老年高血壓患者降壓治療目標血壓水平均較寬鬆。為<150/90 mmHg。

然而，老年高血壓患者發生心力衰竭、心血管死亡或非心血管事件和死亡風險均較年輕人更高。

SPRINT研究結果顯示，在2636例年齡>75歲的高血壓患者中，將SBP從140mmHg降至120mmHg以下，主要心血管轉歸終點事件顯著降低33%(10.9%對7.7%，HR 0.67，95%CI 0.51-0.86)，全因死亡率顯著降低32%(8.0%對5.5%，HR 0.68，95%CI 0.50-0.92)。這些結果表明，即使是>75歲的老年高血壓患者，接受更強化降壓藥物治療，以達到更嚴格的降壓目標水平，也能與較低年齡的高血壓患者一樣，獲得相似或更大的臨床轉歸獲益。

4、更嚴格控製血壓的安全性問題

盡管SPRINT研究證實了強化治療將目標血壓水平降低至SBP<120mmHg可為高血壓患者帶來更顯著的心血管病風險降低和全因死亡減少，但是，這樣強化降壓治療仍有值得提醒注意的地方。

強化組與標準組相比，低血壓、暈厥、電解質紊亂(低血鈉和低血鉀)及急性腎損傷或急性腎衰竭發生率明顯增高。

這些增多的嚴重不良事件中，暈厥和急性腎損傷或急性腎衰竭可能與血壓顯著降低及可逆性腎灌注不良或腎缺血有關。尤其需要注意的是，急性腎損傷/衰竭是CKD發病及加速進展到終末期腎病的重要危險因素。然而，對SPRINT研究結果進一步分析顯示，將SBP降低至<120mmHg，並不加重高血壓合並CKD患者的臨床腎髒不良轉歸，而對無CKD的高血壓患者，可能會增加可逆性腎損傷的發生。低血鈉和低血鉀則與強化組更多患者使用更大劑量利尿劑直接相關，強化組氯噻酮使用率達67%，顯著高於標準組的42%。

即使如此，SPRINT研究結果依然證實，將高危高血壓患者血壓降低至SBP<120mmHg，臨床獲益顯著大於潛在的不利可能。因此，在強化降壓治療過程中，注意避免暈厥、電解質紊亂和腎損傷，需要監測電解質及腎功能變化，尤其對無CKD基礎的高危高血壓患者更為重要。

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