高血壓急症、靶器官損害患者治療“三部曲”

　　治療目的

　　救急 “立即降壓，減少死亡”，主要針對本例患者高血壓急症進行處理。

　　治損 “邊救邊評，以評促治”，治療靶器官損害的同時評估病情，及時調整治療方案。

　　患教 “立足當下，著眼長遠”，對高血壓患者進行教育並長期管理，防治各種並發症。

　　具體治療措施

　　立即降壓方案 降壓目標為血壓< 140/90 mmHg；2 h內平均血壓應降低25%；6 h內血壓降至160/100 mmHg；24 h內降至140/90 mmHg以下。

　　降壓藥物首選硝普鈉，劑量為0.25 μg/（kg·min）起始，逐漸滴定加量；從靜脈及口服給藥，逐步過渡到口服維持給藥。

　　評價方案 須行相應輔助檢查以明確該患者靶器官損害情況（表1）。

　　並發症治療方案 本例患者合並心髒、腎髒、眼底及大血管病變，治療方案如表2。

　　北京航空航天大學醫院內科主任蓋迎利談

　　高血壓管理應“下沉到底”

　　中青年人群工作繁忙，對自身疾病常重視不足，從而不能得到及時的控製，易造成多種並發症。因此，對高血壓患者進行教育及管理非常重要。

　　患者教育 對患者進行個體化管理主要包括生活方式幹預、藥物治療、家庭血壓監測及追蹤隨訪。其中，家庭血壓監測不僅可以培養患者自我管理意識，並且有利於發現晨峰血壓問題及血壓波動的情況。

　　高血壓管理應“下沉到底” 高血壓的防治重心不僅要“下沉”到社區，更要從兒童和青少年階段抓起，使他們從小接受慢病知識教育，並養成良好的生活習慣。

　　多數中青年高血壓以舒張壓高、脈壓小為特點，應該如何治療？

　　治療首選哪種藥物？

　　北京順義區仁和鎮衛生院康素麗醫生：首先應教育患者改善生活方式，例如低鹽飲食、保持心理平衡、鍛煉身體等。藥物治療應首選利尿劑及β受體阻滯劑。

　　北京大學醫學部醫院阮晶醫生：應多考慮中青年患者代謝方麵的因素，若患者存在高尿酸血症，則不宜應用利尿劑。

　　頊誌敏教授：高血壓治療共有2類主藥及2類輔藥，2類主藥分別是腎素-血管緊張素-醛固酮係統（RAAS）拮抗劑（ACEI及ARB）和CCB；2類輔藥為利尿劑和β受體阻滯劑（單純應用β受體阻滯劑降壓效果不佳）。

　　中青年高血壓首選RAAS拮抗劑，因為該類患者交感興奮較老年患者明顯，RAAS係統活性高，加之很多患者存在代謝綜合征，因此RAAS拮抗劑為中青年高血壓的首選藥物。

　　ARB與ACEI哪個更好？

　　頊誌敏教授：目前的研究表明，ARB治療中青年高血壓比ACEI更好。因為ACEI類藥物多為短效，而ARB類藥物中、長效的較多，且ARB類藥物不良反應（主要指咳嗽）少、經腎髒排泄少；ACEI類藥物則比較便宜，因此可根據患者具體情況選擇。

　　2級及以上高血壓藥物選擇

　　頊誌敏教授：對於2級及以上的高血壓患者，單純應用1種藥物效果不佳，可聯合應用CCB類藥物或利尿劑；若仍控製不佳，可加用β受體阻滯劑或α、β受體阻滯劑，但不宜使用β1阻滯劑。

　　頑固性高血壓患者，應用3種藥物治療仍不理想，應該怎麼辦？

　　高血壓治療需要幾種藥？

　　頊誌敏教授：根據高血壓分級，原發性高血壓患者所須藥物數目不同，根據我的經驗：1級高血壓需要1種降壓藥，2級需要2種，3級則需要3種藥。

　　頑固性高血壓的治療

　　王叢妙教授：3級高血壓患者通常已經應用了CCB、RAAS拮抗劑、β受體阻滯劑及利尿劑。

　　頊誌敏教授：頑固性高血壓可遵循“2+1”模式，即RAAS（ARB更好）與CCB合用，必要時加用利尿劑。這裏所說的CCB應該是長效和（或）中效藥物，利尿劑以保鉀利尿劑為好。若一定要應用短效（平均半衰期3~4小時）CCB類藥物，則應選擇緩釋或控釋製劑。

　　而長效CCB因其半衰期較長、起效慢，不宜應用於急性病症，須待患者病情平穩後應用。

　　利尿劑的選擇

　　頊誌敏教授：對腎功能不全的患者，若eGFR<60 ml/min，不宜使用噻嗪類利尿劑，而應用袢利尿劑；但當eGFR<30 ml/min時，袢利尿劑也無法發揮作用了。

　　所有高血壓患者均須補充葉酸嗎？

　　頊誌敏教授：患者同型半胱氨酸升高時補充葉酸，可預防腦卒中，但對心血管事件預防無效。

　　王叢妙教授：同型半胱氨酸是一種炎性物質，任何炎症時均可能升高，是一個非特異性指標，不一定是由於高血壓引起的。

　　若患者血壓達標後，同型半胱氨酸水平恢複正常，則其升高可能是由血壓升高造成的。

　　頊誌敏教授：不能過分放大某種藥物的作用。

　　如何應對中青年血壓晨峰現象？

　　頊誌敏教授：晨峰現象是中青年高血壓的重要特點，這是由於中青年患者對藥物代謝較快造成的。例如，某種降壓藥的半衰期為10小時，而對於代謝較快的中青年以及肥胖或酗酒者，約5~6小時就可以將藥物代謝掉一半，導致藥物半衰期在中青年患者體內縮短。

　　因此，當患者每天隻服用1次降壓藥且服用時間為早晨或上午時，降壓藥的作用則難以維持至第2天清晨，而導致患者出現血壓晨峰現象。

　　對於中青年高血壓患者，為避免血壓晨峰現象，應該盡量選用半衰期長的降壓藥，即長效ACEI、ARB、CCB；或者可以分時間段服藥：早上服藥1次，晚上睡前再服用另1種起效慢且維持時間長的藥物（例如長效CCB，起效時間6小時左右），藥物至第2天早晨開始起效，可達到降低晨峰血壓的目的。

　　■ 總結

　　頊誌敏教授：麵對我國2億5千萬例高血壓患者，臨床醫生應當認真學習指南知識，積累經驗，在臨床工作中規範醫療、規範用藥，做到防治結合，並且應該以預防為主。希望今後借助慢病論壇的平台，使大家有更多相互溝通、互相學習的機會。