近日，作家瓊瑤因其患有“血管型失智症”的丈夫平鑫濤先生是否應接受鼻胃管插管一事，與繼子女多次隔空喊話表達不同意見，受到社會關注。事情以瓊瑤將照顧平鑫濤和決策其治療的權力轉交給繼子女暫告一段落。

　　那麼問題來了。對於處於安寧療護階段的患者，誰具有治療決策權?當家屬意見不一致時，醫生應該聽誰的?我國是否已有相關立法?對於非安寧療護患者，法律又如何規定?來聽北京大學醫學人文研究院王嶽教授如何解讀。

　　 我國大陸地區應加快安寧療護立法進程

　　目前，中國大陸還沒有關於安寧療護的相關立法;我國台灣地區於2002年製定了《安寧緩和醫療條例》，並於2011年1月10日通過《安寧緩和醫療條例》修正案，對其進行了完善與補充。

　　與安寧療護容易混為一談的是積極“安樂死”方式，目前通過立法的國家比較少，包括荷蘭、瑞士、美國個別州。例如美國俄勒岡州的尊嚴死法案，於1998年開始實施，截至2011年已完成525個案例，該法案是關於資格患者申請處方藥物以人道且有尊嚴的方式主動結束其生命的方法。

　　筆者認為，東方文化更容易接受安寧療護，中國大陸應該借鑒台灣地區的立法，加快大陸地區安寧療護立法進程。

　　 安寧療護患者的治療決策，醫生應該聽誰的

　　

　　首先，患者接受安寧療護的首要前提是患有絕症。台灣地區《安寧緩和醫療條例》規定接受安寧療護的患者應具備以下備件：兩名具有專科醫師資質的醫師診斷為罹患嚴重傷病，不可治愈，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免。

　　其次，台灣地區《安寧緩和醫療條例》規定了在不同情況下，醫生應如何做出決策選擇，大陸地區醫生可以此作為參考。

　　1.如果患者具有行為能力

　　如果患者具有行為能力，醫生的職責是不帶傾向性地介紹不同醫療選擇的操作過程、可能結果等信息，並回答患者及其家屬的相關醫學問題。在患者充分了解其健康情況以及不同醫療決策的操作過程及方法後，由患者做出醫療決策。

　　2.如果患者不具有行為能力，但是預先簽署了意願書或者預先委托意願書的代理人

　　末期患者意識昏迷或無法表達意願時，醫生應該依據患者預先簽署的意願書或者預先委托代理人簽署的不違背患者意願的意願申請書，進行相關醫療決策。

　　3.如果患者不具有行為能力，且未預先簽署意願書

　　末期患者意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替，但不得與患者於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。

　　最近親屬之範圍及順序如下：①配偶;②成年子女、孫子女;③父母;④兄弟姐妹;⑤祖父母⑥曾祖父母或三親等旁係血親;⑦一親等直係姻親。患者最近親屬意思表示不一致時，依照最近親屬先後順序聽取意見。

　　由於我國大陸地區因為沒有相關立法，針對第3種情形，尤其要謹慎。建議務必協調所有“近親屬”達成一致性意見，避免日後糾紛。

　　法律的規定是針對一般情況，如果最近親屬之間確實存在明顯分歧，或者對患者真實意思表示有不同認識時，法律製度必須涉及最後一道救濟途徑，就是允許近親屬向法院申請“禁止令”：暫時禁止實施安寧療護，由法院進行審查，以力求最接近了解患者之真實意思表示，再由法院裁決是否繼續實施安寧療護。但目前中國大陸地區在此方麵的立法是空白的。

　　

　　 “瓊瑤事件”分析

　　平鑫濤因患病無法自主進行醫療決策，失去行為能力;平鑫濤未預先簽署意願書或者委托意願書的代理人。應該由平鑫濤的最近親屬在不違背平鑫濤先前意願的情況下，充分了解患者健康情況，以及不同醫學決策的操作過程、可能結果等信息，做出對於患者最有利的醫學決策。

　　配偶瓊瑤、子女平雲等均為最近親屬，他們對於醫學決策產生了不同的意見，此時應該遵循最近親屬順序，做出決策。瓊瑤作為配偶為第一順序，應由瓊瑤做出不違背平鑫濤先前意願的醫學決策。平鑫濤曾留有一封書信：“當我病危的時候，請你們不要把我送進加護病房，我不要任何管子和醫療器具來維持我的生命，更不要死在冰冷的加護病房中，所以，無論是氣切、電擊、插管、鼻胃管、導尿管，通通不要，讓我走得清清爽爽。”這封書信已充分表達其生命主張，瓊瑤做出拒絕插管的醫學決策，是符合平鑫濤的先前意願的，是被接受的。

　　當然，筆者能夠理解為何瓊瑤與子女產生爭執，因為中國的“家”文化，往往會與法律規則存在衝突。法律上，應當尊重平鑫濤的意願，但是，很可能平鑫濤生前並沒有和子女進行充分溝通，而最終就會導致近親屬之間的爭執和糾紛。

　　東方文化下的醫務人員更應當在了解患者健康狀況後，積極通過家庭會議方式促進患者與配偶及其他近親屬的溝通以便達成共識。但是，核心還是要尊重當事人的真實意思表示。

　　 急危患者搶救的決策順序有所不同

　　這裏特別需要注意的是，醫師在實施安寧療護過程中，征得患者近親屬所遵循的原則有別於急危患者搶救中的征求患者近親屬意見所遵循的原則。前者可以參考台灣地區《安寧緩和醫療條例》規定，依照近親屬位次進行臨床決策;後者則必須按照急危患者情況下患者的搶救最大利益實施及時的救治。

　　根據《侵權責任法》第五十六條規定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。”在患者、醫療機構和患者的近親屬三角關係之間，不能過高地設定患者近親屬的主體地位和決定權，如果不能取得患者意見，隻能取得其近親屬的意見，醫療機構如何采取緊急救治措施應有一定的判斷餘地，在患者近親屬的意見重大且明顯地損害患者利益時，醫療機構應當拒絕接受患者近親屬意見。

　　近期，最高人民法院《關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若幹問題的解釋(征求意見稿)》第二十條規定了緊急救治的情形與責任，即下列情形，患者生命垂危且不能表達意見，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，為挽救患者生命，可以立即實施相應的醫療措施：①近親屬不明或者無聯係方式的;②有聯係方式但聯係不到近親屬的;③近親屬拒絕發表意見的;④近親屬的意見明顯不利於患者利益的;⑤法律、法規規定的其他情形。前款情形下，醫療機構及其醫務人員怠於立即實施相應的醫療措施造成患者損害，患者請求醫療機構承擔賠償責任的，人民法院應予支持。

　　醫生的職責是治病救人，但由於醫學的局限性和人體的複雜性，每一個治療都會有風險，有的風險可以預防，有的甚至連醫生自己都不清楚。因此，由醫療風險導致的醫患矛盾、甚至法律糾紛不斷發生。那麼如何提高醫生的法律風險防範意識呢?

　　行醫路上，醫生要診治無數病人，不但要診治他們的“疾”，也要感受他們的“苦”，如果能夠分享他們的喜怒哀樂，那會讓醫患之間充滿溫情。那麼如何了解病人的苦，增進醫患的情呢?

　　《中國醫學論壇報》社舉辦的《行醫路上“法”與“情”》醫學人文研討會，希望通過這個活動，讓醫生學會用“法”規避風險，用“情”化解醫患矛盾。

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        醫生的職責是治病救人，但因為醫學的局限性和人體的複雜性，每一個治療都會有風險，因此由醫療風險導致的醫患矛盾、甚至法律糾紛不斷發生。那麼如何提高醫生的法律風險防範意識、規範自己的行為呢?

        行醫路上，醫生要診治無數病人，不但要診治他們的“疾”，也要感受他們的“苦”，如果能夠分享他們的喜怒哀樂，那將會讓醫患之間充滿溫情。那麼如何了解病人的苦，增進醫患的情呢?

        為了使醫生學會用“法”規範行為，用“情”化解醫患矛盾，《中國醫學論壇報》舉辦“行醫路上的‘法’與‘情’”醫學人文係列活動，該活動得到步長製藥的大力支持。5月18日，第一場活動啟動，由《中國醫學論壇報》、中西醫結合學會腦心同治專業委員會與邯鄲市第一醫院共同主辦。

換位思考，用溝通化解糾紛

北京積水潭醫院醫患辦公室主任陳偉

        隨著醫療技術越來越發達，醫學分科越來越細，患者的疾病被分而化之，而患者本身作為一個人的整體性被忽視，醫患之間的距離越來越遠。麵對這種局麵，北京積水潭醫院醫患辦公室主任陳偉認為，醫生應正確認識醫患關係。

        醫患之間這種特殊的人際關係反映的是醫患雙方不同心理需求：患者尋求一種尊重——關心與愛;醫者尋求一種認可——自我價值的實現。認識到醫患雙方需求的不同後，對病情堅持科學原則，對患者堅持人文原則，醫患之間加強溝通、學會溝通，將有助於減少醫療糾紛、規避法律風險。

同心、同理、同感、同情——從“仁”文意識到關懷行動

        幾年前，北京大學第三醫院危重症醫學科收治了一位80多歲的老先生，醫護人員曾積極為老先生尋找撤去呼吸機的“治療窗”，第一次成功拔管後不到2周，患者因病情惡化又不得不再次插管。當醫護人員再次尋找到拔管的最佳時機時，卻遭到患者家屬的諷刺，認為醫護人員將插拔管當兒戲。醫護人員經過與家屬反複溝通，頂著壓力，成功為患者進行了二次拔管。患者後來成功轉出ICU，並順利出院。出院後，患者家屬態度轉變，為醫護人員送來了錦旗，並回報以深深的三鞠躬。

北京大學第三醫院危重症醫學科主任麼改琦

        這是在《中國醫學論壇報》出版《死亡如此多情》一書中，該科室主任麼改琦教授曾經講述的小故事。麼教授表示，醫學要以“人”為本，注重對患者的人文關懷，同時還要以“仁”為本，對患者心懷仁愛之心。醫護人員要學會理解患者及家屬的感受，在提升理論知識和技能的同時，從患者感受出發、學會溝通很重要。

        本著以“人”為本和以“仁”為本的理念，該科室近年在管理方麵進行了很多改進，其全程、無縫、精細化的管理模式，將“危機早幹預”理念貫穿ICU治療全程：入ICU前的會診和專門製作的患教視頻，1+3+1患者搬運模式，患者溝通的醫療組長負責製，同情能力建設等。在這些“將患者當成家人”的科室管理工作保障下，該科室連續5年零投訴，多次獲得醫院管理獎項。

尊嚴死——永不放棄與過度醫療之尺度

        一位海歸博士、外企高管，在40歲的黃金年齡罹患肝癌，生命即將走到終點。患者和他的妻子的意願是放棄放化療和有創搶救療，回到家中平靜離世。而患者的大家族卻堅持要積極治療到最後時刻。迫於家族壓力，患者的妻子最終妥協，同意為患者上呼吸機。插管後，患者的眼神中常透出絕望和哀傷，開始不配合治療，拚盡全力反抗。臨終前，曾經風度翩翩的患者全身嚴重水腫，多髒器功能不全，皮膚多處淤青破潰，房間裏充滿肝臭和褥瘡感染的惡臭。

        患者離世後不久，他的妻子自殺了。妻子在遺書中寫道，患者神誌清楚的最後一刻，曾用手指在她的手心寫下“Dignity”(英語：尊嚴)，她很後悔由於她的軟弱，使丈夫喪失了最後的尊嚴。她選擇“以死謝罪”。其實那時的她已患上了嚴重的抑鬱症。

北京地壇醫院急診科主任馬剡芳

        這個由首都醫科大學附屬北京地壇醫院急診科主任馬剡芳教授講述的關於“尊嚴死”的故事，也被收錄在《死亡如此多情》一書中。這個令人扼腕的故事，讓包括馬教授在內的很多醫生反思：對於終末期患者，所謂“全力搶救、永不放棄”的治療，究竟要到什麼程度才能停止?

        目前中國的死亡教育不足，主流觀念仍然是“好死不如賴活著”。馬教授認為，醫生在征求患者及家屬是否接受氣管插管等有創治療意見時，應做到充分告知，讓他們了解這種治療會導致患者的軀體體驗有多麼的不舒適，而這種治療又會為患者生存帶來多大的獲益。

        主題報告結束後，三位專家還與主持人一起，結合真實案例，對“法不容情”還是“法可容情”進行了精彩討論。

現場觀眾

邯鄲市第一醫院院長劉吉祥

與會專家與邯鄲第一醫院領導合影

　　5月24日，由《中國醫學論壇報》、中西醫結合學會腦心同治專業委員會主辦，步長製藥支持的“醫者仁心：行醫路上的法與情”係列人文研討會第二場，在浙江省台州臨海市第一人民醫院舉辦。本次活動由臨海市衛生與計劃生育局、臨海市第一人民醫院承辦。

　　 曉知以理，依法行醫

　　產婦因難產等原因需要接受剖宮產手術，如果產婦無法表達其意願，丈夫又拒絕，剖還是不剖?如果丈夫同意，但產婦不同意，剖還是不剖?

　　患者家屬意見不一致時，聽誰的?

　　妊娠女性是否可以不經丈夫同意，單方麵決定終止妊娠?

　　這些臨床常遇到的決策問題，你是否遇到過?你知道我國的相關法律對此是如何規定的嗎?中國研究型醫院協會醫藥法製專業委員會副主委、北京陳誌華律師事務所主任陳誌華律師，曾參與我國多部法律、法規的立法活動，並有豐富的醫療糾紛案件處理經驗，他在報告中對上述兩難選擇進行了法律解讀，對醫生的認識誤區予以澄清。

　　

　　 意見

　　我國《侵權責任法》第五十六條規定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。陳律師從多個實際案例出發，從該條目字斟句酌的表述出發，幫助醫生理解我國《侵權責任法》相關條目的立法精神。

　　此外，陳律師介紹，全國人大於2017年3月15日表決通過、將於2017年10月1日施行的《中華人民共和國民法總則》中，新增了關於成年人監護製度的規定，這對於醫療臨床工作具有非常重要的意義，醫務人員應當了解並深刻領會相關法條，以指導其臨床實踐。

　　“法律是沒有激情的理性”，“合情”與“合法”有時無法兩全。醫生在診療行為過程中，需要知曉法律、依法行醫。

　　 好醫生：治病、治人、治病人

　　2003年，SARS病毒暴發，在北京小湯山醫院上演過很多令人難忘的悲歡離合。其中，有一家四口人，他們先後感染了SARS。女婿最先離世，後來父母和女兒同時轉到了小湯山醫院。經過治療，女兒最先出院，母親也隨後治愈，而父親因合並糖尿病，病情逐漸加重，治愈無望。母親堅決不肯出院，甚至要給醫生磕頭，請求醫生讓自己親自陪著送走老伴。在場醫生無一不為此情景動容，經過考慮做出了超常規決定——同意母親留下。父親在臨終前，吃了母親給做的方便麵，滿意地閉上了雙眼。

　　這個故事收錄在《中國醫學論壇報》出版的《死亡如此多情》一書中。故事的講述者、原第二軍醫大學長征醫院業務副院長、瑞慈醫療集團首席醫療官繆曉輝教授在本次報告中再次分享了這一難忘經曆。

　　

　　繆教授談道，一位好醫生，他的工作包括兩個層麵——治病和治人。

　　能"治病"的好醫生，要有紮實和全麵的醫學基礎知識、豐富和廣泛的臨床診治經驗、快速和準確的分析判斷能力、持續和終身的學習提升精神。能"治人"的好醫生，必須是善良和正直的人，要同情患者的疾苦和困難，發自內心地關心關愛患者，像與朋友一樣與患者溝通和交流。

　　醫生在利益驅使下濫用藥物和耗材、過度診療，是不善良的行為。而麵對無法規避的不良事件、不可預測的疾病變化、較高概率的診療風險，醫生也隻能“常常去幫助、總是在安慰”，這並非不善良。

　　醫生既在治病，也在治人——治的是有病的人。繆教授通過介紹他的導師、複旦大學附屬華山醫院翁心華教授和善的接診態度、清晰的診療思路等醫學大家的學者風範，分享了他對好醫生理解。繆教授從醫多年，秉持著終身學習的態度，不斷鑽研醫學技術前沿，以自己的醫術、醫德感動著患者。此外，他還是一名熱心的科普作者，自建個人網站，無償為感染和肝病患者提供醫學谘詢11年。

　　他對自己的總結是：時刻在思考，天天在看病，常常在科普。

　　 行醫路上，有情還要有義

　　一位27歲的陽光男孩，北京知名大學畢業生、公司骨幹、IT精英，因為從小到大一直在同伴中很有感召力，像一隻領頭羊，人送綽號“野羚羊”。“野羚羊”不幸患上了一種預後較差的白血病，治療效果不理想，造血幹細胞移植是唯一的希望。他的驢友、同學、同事紛紛為他組織捐款，他囑咐弟弟要記下這些捐款者的名字，要“知恩必報”。但遺憾的是，這些人間溫情和“野羚羊”的陽光善良並沒有挽留住他的生命，他沒有等到移植手術，病情就複發了，且來勢洶洶。醫護人員也隻能心懷無限的遺憾送走這個年輕的生命。

　　這是北京大學第三醫院血液科副主任景紅梅教授從醫生涯中無數難忘經曆中的一件，被收錄在《死亡如此多情》一書中。作為與死亡距離很近的血液科醫生，他們必須接受的是——死亡不可避免，而他們能做的是——讓死亡更有溫情。

　　

　　景教授認為，行醫路上，“情義”二字很重要。有情，是指要關心愛護患者;有義，是指行為要有規矩，要遵守法律。公正合宜的道理或舉動對於醫療行為的順利進行、醫患溝通的良好展開意義重大。

　　醫生對患者的“情”要通過充分的溝通表達出來。對於手術患者，術前告知、風險預測、獲得患者家屬的認同、必要的簽字和錄像等各個環節，都應有“情”。

　　但情、義之間也難免衝突，是選擇“有情無義”還是“有義無情”，是人情社會的艱難選擇。景教授以自己參與過的醫療鑒定工作為例，給出了自己的選擇——行醫路上，有情，更要有義。用情來感化患者，化解不必要的醫療糾紛，但在法製社會的醫療行為，法律才是行動的準繩。

　　對於“好醫生”，景教授也有自己的理解——“三好二有”，即醫術好、心地好、眼神好(根據不同類型患者選擇不同方式的溝通策略)、有情、有義。“德不近佛者不可為醫，才不近仙者不可為醫。”隻有德才兼備、有情有義，才能成為一名真正的好醫生。

　　

　　主題報告結束後，現場觀眾與三位專家進行了精彩互動，結合自己在臨床工作中經曆過的情法衝突的兩難選擇，與專家進行了熱烈討論。

　　

　　 與會專家與報社、醫院領導合影

　　

　　 《中國醫學論壇報》副總編鄭桂香主持會議

　　

　　 臨海市第一人民醫院副院長王肖銘向專家提問

　　

　　 現場觀眾反應熱烈