中國心髒重症鎮靜鎮痛專家委員會基於循證醫學證據以及國內眾多心髒重症專家的臨床經驗製定中國心髒重症鎮靜鎮痛專家共識，共識的推薦強度由推薦級別及證據水平組成。

        推薦級別：Ⅰ類：已證實和(或)一致公認有效;Ⅱ類：有用性和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點;Ⅱa類：有關證據和(或)觀點傾向於有用和有效;Ⅱb類：有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有用和有效;Ⅲ類：已證實和(或)一致公認無用和無效並在有些病例可能有害，不推薦應用。

        證據水平：證據水平A：資料來源於多項隨機臨床試驗或薈萃分析;證據水平B：資料來源於單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗;證據水平C：專家共識和(或)小型試驗結果。

        目前綜合重症已製定了鎮靜鎮痛相關專家共識，心髒重症有其特殊之處，應單獨列出，因在臨床的應用不同醫療機構存在很大的不同，故製定本共識作為臨床參考。

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推薦意見

推薦意見1(Ⅱb，C)：

        心髒重症患者心功能不同程度受損，鎮靜鎮痛策略可以降低患者心髒與全身的氧耗，利於心髒功能恢複，但鎮靜鎮痛藥物對心血管係統的不利作用也應予以重視並權衡利弊。

推薦意見2(Ⅱa，B)：

        成人心髒重症患者疼痛非常常見，女性較男性更明顯，心髒重症患者應定期進行疼痛及煩躁評估，適當鎮靜鎮痛治療可改善患者預後。老年人易發生譫妄，應予以預防與治療。

推薦意見3(Ⅱa，B)：

        推薦所有心髒重症患者常規進行疼痛、煩躁、譫妄的評估與監測。鎮痛評分可靠與有效的為BPS與CPOT，鎮靜評分工具中質量和深度均可靠有效的是RASS與SAS評分。譫妄評分推薦采用CAM-ICU評估。

推薦意見4(Ⅱa，B)：

        鎮靜鎮痛治療是心髒術後患者早期重要的治療措施，可減少手術的應激以及血流動力學相關並發症。

推薦意見5(Ⅱb，C)：

        心髒外科術後可以按照鎮靜流程實施，低危患者采用半衰期短的藥物更佳，高危患者采用何種鎮靜鎮痛藥物則無區別，鎮靜鎮痛策略可以有所不同，達到目標即可。

推薦意見6(Ⅱb，B)：

        心髒外科術後很多情況需要延長呼吸機輔助時間，期間需要鎮靜的支持，長程鎮靜患者推薦使用半衰期長、對循環影響小的鎮靜鎮痛藥物組合。

推薦意見7(Ⅱb，B)：

        循環性休克患者各個階段根據不同的鎮靜鎮痛目的與目標采用分層管理與策略。

推薦意見8(Ⅱa，B)：

        心髒驟停後聯合亞低溫治療時降溫的過程中推薦使用鎮靜並需很快實施，根據患者血流動力學與降溫時程使用不同半衰期的鎮靜鎮痛藥物。

推薦意見9(Ⅱb，B)：

        嚴重心功能不全ECMO支持患者，建立階段推薦深鎮靜有利於ECMO建立實施，維持階段可以考慮深度鎮靜逐漸過渡至清醒ECMO治療。

推薦意見10(Ⅱb，C級)：

        嚴重心衰患者可以采用亞低溫CRRT並聯合充分鎮靜的全方位降低氧耗策略，使機體的代謝應激明顯減少，減少心髒做功而康複。

推薦意見11(Ⅱa，B級)：

        心髒重症患者鎮靜治療給藥時，應用負荷量時宜減小劑量，以免導致血流動力學的波動。苯二氮類推薦作為常用的產生鎮靜、抗焦慮和順行性遺忘作用藥物，血流動力學穩定心髒重症患者推薦應用丙泊酚。

推薦意見12(Ⅱa, B)：

        心髒重症患者鎮痛推薦使用嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼與布托啡諾，瑞芬太尼可縮短呼吸機時間與住院時間，布托啡諾可減少強阿片類藥物的不良反應，同時對心肌具有一定的保護作用。

推薦意見13(Ⅱa，B)：

        心髒重症患者鎮靜鎮痛選擇上推薦使用右美托咪啶，降低交感張力，發揮有益的適當降壓與減慢心率作用，產生可喚醒的/合作的鎮靜狀態，無呼吸抑製。心髒重症譫妄患者推薦使用。

推薦意見14(Ⅱb，B)：

        心髒重症患者鎮靜鎮痛實施過程中，應密切進行循環功能監測，考慮各種鎮靜鎮痛藥物對心血管係統的影響，必要時需要根據血流動力學調整液體和縮血管藥物應用。

鎮靜鎮痛的目標分層

最小化鎮靜：

        患者可行指令性動作，認知與合作可能下降，呼吸功能與循環功能未受影響。

清醒鎮靜(中度鎮靜鎮痛)：

        患者可完成指令性動作及對輕微觸碰有反應。保護性通氣功能存留，循環功能穩定。

深鎮靜：

        患者不能輕易被喚醒，對傷害性刺激有反應。自主呼吸不完全可能需要建立氣道通氣，循環功能通常保持穩定。

麻醉：

        各種刺激均不能喚醒患者，需建立機械通氣，循環功能受到影響。

心髒重症目標導向的鎮靜鎮痛策略

        心髒重症中需要鎮靜的患者人群，包括心髒外科術後(常規短期鎮靜、心髒外科術後延遲機械通氣患者)及各種危及到生命的心功能不全(循環性休克、心髒驟停後亞低溫聯合鎮靜協同治療、嚴重心功能不全機械輔助支持)相關鎮靜鎮痛。鎮靜不當可能導致機體產生應激反應，因而導致心肌缺血與心髒負荷加重，增加心肌耗氧以及心律失常的發生。鎮靜得當則可預防加重心功能不全。大部分鎮靜鎮痛藥物可以減少手術的應激以及血流動力學相關並發症。

心髒外科術後鎮靜

        鎮靜鎮痛治療是心髒術後患者早期重要的治療措施之一，心髒病患者心髒功能儲備降低，部分患者合並高血壓、糖尿病等，常伴有呼吸、肝腎功能減退，且手術創傷大、介入操作多，體外循環又可導致血液稀釋、組織水腫、缺血再灌注損傷等，加之患者術前精神壓力大，術後容易發生焦慮躁動，循環狀況不穩定時易發生意外。適當鎮靜治療對減輕患者應激反應，降低機體氧耗，維持血流動力學穩定很重要。術後早期可以提供充足的鎮靜和鎮痛治療，伴隨早期拔管的趨勢，通常需要在術後早期給予短效鎮靜和鎮痛藥物，這種方式通常可以提供充足的鎮靜和鎮痛、不會引起呼吸抑製且可較早拔管。心髒外科術後短期拔管鎮靜鎮痛推薦流程見圖1。心髒外科術後很多情況需要延長呼吸機輔助時間，期間需要鎮靜的支持。

圖1 心髒外科術後短期拔管鎮靜鎮痛推薦流程圖

各種危及到生命的心髒功能不全

1．循環性休克：

        循環性休克是休克的一種類型，其血流動力學支持的目標為心排血量、氧輸送與外周氧需求的平衡。目前將循環性休克分為4個階段：搶救階段、優化階段、穩定階段和恢複階段。鎮靜藥物應選擇能夠快速起效，喚醒、循環係統影響較小的藥物並減少躁動等發生。短期鎮靜藥包括咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪啶，急性躁動患者單次推注咪達唑侖獲得快速鎮靜。力求維持循環和呼吸平穩，必要時應給予血管活性藥物等。具體4個階段的流程圖如圖2。後期，鎮靜藥物撤離方法采用自發覺醒試驗與自主呼吸試驗。

圖2 循環性休克患者4個階段的鎮靜流程

        SAS：躁動評分

2．心髒驟停後亞低溫聯合鎮靜協同治療：

        心髒驟停後聯合亞低溫(MTH，目標溫度32～36 ℃)治療可以改善昏迷患者神經係統結局，降溫的過程中通常需要鎮靜伴隨其左右，並盡早實施。早期降溫過程中，鎮靜藥物的合並應用可以更快實施並達到靶目標溫度，即使無法實施亞低溫的患者，單獨短期的鎮靜(起初24～48 h)也是明智的策略。鎮靜鎮痛在腦損傷患者治療中發揮重要作用，主要機製為降低大腦氧代謝率、腦血流、腦容量，改善大腦對缺血缺氧的耐受性，並間接降低升高的顱內壓。

        (1)鎮靜的目的與目標：防治患者發生寒戰、焦慮或呼吸機不同步;預防癲癇發作;鎮靜有利於治療性低溫的實施;一些證據顯示對腦缺血可發揮神經保護作用;

        (2)鎮靜藥物選擇：MTH中鎮靜需要盡快實施，理想的藥物應具備如下特征：如患者血流動力學穩定血壓正常，鎮靜最佳藥物為丙泊酚(代謝快且停藥後可以很快進行神經係統檢查)。如患者存在低血壓，可以應用低劑量的咪達唑侖或氯胺酮，必要時應用血管收縮藥物。MTH過程中同時應使用鎮痛藥物(芬太尼或瑞芬太尼)，降溫過程中如有寒戰可使用肌鬆藥物，幫助很快達到靶目標溫度。心肺複蘇後治療性低溫，丙泊酚與咪達唑侖相比，前者需要去甲腎上腺素的量是後者的2倍。注意MTH過程中鎮靜藥物的藥代學改變，常規劑量可能偏多，應當適當減量(嗎啡、丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼);

        (3)鎮靜何時停止：降溫過程中不推薦進行喚醒試驗，考慮到突然升溫時寒戰的不利影響，推薦體溫恢複正常後(體溫>36 ℃)再停用鎮靜藥物。心髒驟停的最初24 h內不推薦行喚醒試驗;

        (4)心髒驟停後目前沒有特殊工具監測鎮靜的深度，腦電圖(EEG)、BIS、定量腦電圖(qEEG)等可以作為預後的參考，不作為鎮靜是否充分的指標，神經係統的監測可以發現並發症(如癲癇);

        (5)亞低溫降溫過程中可能發生寒戰，與降溫時體溫丟失、外周血管收縮、汗毛立起、骨骼肌收縮產熱有關。丙泊酚、咪達唑侖直接抑製γ-氨基丁酸受體，抑製降溫過程中腦部體溫控製係統。鎮痛藥物可加強這種效果，尤其阿片類。綜合作用的靶點為下丘腦體溫調節中樞。可以根據不同研究闡明的亞低溫過程中滴定鎮靜的寒戰控製療法，見表1;

表1 寒戰鎮靜的控製策略

        (6)肌鬆藥物應用：心髒驟停後患者很少應用肌鬆藥物，往往都是優化MTH的治療。肌鬆藥物可在低溫初始階段給予負荷劑量，用於鎮靜鎮痛藥物無效，又需阻止肌肉產熱時。寒戰與皮質及皮質下區域有關，單純肌鬆藥物不能降低中樞神經元興奮性，因此肌鬆藥物僅作為嚴重肌陣攣、神經係統預後差的患者選擇。

        總之，應用鎮靜鎮痛藥物可以很快地、很好地維持MTH過程中的目標溫度，目前仍需要更多研究證實心髒驟停後鎮靜帶給神經係統的保護作用。

3．體外膜肺氧合(ECMO)鎮靜：

        (1)ECMO建立階段：呼吸或循環衰竭需要ECMO時候大多已建立人工氣道或應用大劑量血管活性藥物，建立ECMO鎮靜需要達到一定深度。呼吸、循環均不穩定，避免一次性給藥速度過快、劑量過大可能加重心、腦、腎等髒器功能損害。心髒手術術中行ECMO時，本身處於麻醉狀態，通常不需另行鎮靜。

        (2)ECMO維持階段：治療早期深度鎮靜，病情緩解呼吸循環穩定基礎上，可以考慮深度鎮靜逐漸過渡至清醒ECMO治療。肺移植：傾向推薦清醒ECMO，可避免鎮靜導致的血流動力學不穩定，長期插管並發症，避免菌群移位和靜脈血栓、肌肉萎縮等，成為連接終末期肺病和肺移植的紐帶。心髒移植：病情重，循環不穩定，通常需要大劑量血管藥物支持，目前臨床患者保持清醒實施ECMO仍較少。雖有研究發現心源性休克後ECMO患者清醒狀態實施與維持可防止機械通氣、鎮靜、固定等相關並發症，優缺點仍需大規模考證。

        (3)ECMO撤離階段：大多病情趨於穩定，對持續鎮靜且深度的患者可直接拔管，對清醒患者拔除ECMO為有創操作，給予適當鎮痛鎮靜。

4．持續腎髒替代治療(CRRT)＋亞低溫全方位降低氧耗策略：

        資料顯示，對於去除誘因的頓抑心髒在充分休息後仍有部分患者可以康複，因ECMO、心髒輔助價格昂貴，無法普及，嚴重心功能不全時心髒無法滿足生理狀態下的機體需求，可以通過非生理的狀態減少機體對心髒的需求，同樣達到讓心髒休息的平衡而康複。亞低溫聯合CRRT等一係列的全方位降低氧耗策略，可減輕心髒前負荷，減少心髒做功，使心肌充分休息，同時降低機體代謝率，最終使心功能改善，為嚴重心衰治療開辟了新方法。包括：充分鎮靜、呼吸機代替肺做功、CRRT代替腎髒做功並減少容量負荷對心髒的需求、亞低溫。其中，鎮靜鎮痛是重要的策略，可選用半衰期長的芬太尼+咪達唑侖的聯合，達到長程鎮靜的效果。

        未完，待續……

        來源：中國心髒重症鎮靜鎮痛專家委員會. 中國心髒重症鎮靜鎮痛專家共識 [J]. 中華醫學雜誌,2017,97( 10 ): 726-734. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.10.003