有效的局麻是髓病治療時疼痛控製的關鍵。對於正常牙髓阻滯麻醉的成功率可達75-90%以上[1,2]，但對於炎症牙髓通常麻醉效果較差，臨床研究[1,3]表明，不可複性牙髓炎患者單純的下牙槽神經（IAN）阻滯麻醉，有30%-80%患者的牙髓麻醉無效，是正常牙髓的8倍；在兒童牙髓病治療中也有類似的發現[1]。因此髓病治療中局麻失敗占有相當大的比例，本文對局麻藥的作用機理、髓病治療過程中局麻失敗的原因及處理措施作一綜述。

　　1 局麻藥物的作用機理

　　局麻藥是通過阻斷鈉通道，限製鈉離子流動，從而阻滯神經傳導功能的。近來的分子生物學研究已經發現了幾種不同類型的鈉通道，如河豚毒素（TTX）阻斷類鈉通道，並推斷出了它們的氨基酸序列和蛋白質結構[4]。鈉通道主要由α亞基組成，在α亞基的多肽鏈上有四個結構類似的結構域，排列形成通道樣結構。局麻藥進入鈉通道後，在通道的內孔區連接在一起，連接點位於α亞基的四個結構域上，對此連接點性質的研究對於開發新的局麻藥具有重要的意義[5]。

　　以前認為無髓鞘C纖維對局麻藥最敏感，其次是髓鞘較薄的A-δ纖維，髓鞘較厚的A-β纖維則最不敏感[6]。然而近來學者們采用單纖維記錄技術研究顯示，局麻藥阻斷A-β和A-δ纖維的濃度較C纖維更低[7]，局麻藥能優先阻斷髓鞘纖維，動物實驗也有類似的發現[8]。

　　臨床上通常以陽性嘴唇指征（即由於A-β纖維被阻斷而致觸覺消失）來判斷牙髓神經的麻醉狀況，但研究表明牙源性疼痛病人出現陽性嘴唇指征並不一定代表牙髓麻醉。在一項對30名正常人的實驗[9]中，2%利多卡因（配以腎上腺素）進行IAN阻滯麻醉後，100%的人產生了嘴唇麻木，而僅有50-75%的受驗者的磨牙產生了牙髓麻醉。另一項[3]對下頜牙髓炎病人的研究，IAN阻滯麻醉能使100%的病人產生嘴唇麻木，隻有38%的病人能產生牙髓麻醉。Takenchi和Tasaki報道不管麻醉神經的長度如何，隻要阻斷了相連的三個郎飛氏結即能產生完全的麻醉，目前的研究發現麻醉藥能沿軸索累積，逐漸降低傳導速率，最終導致完全阻滯[10]，這提示增加麻醉神經的長度能增加麻醉的成功率。

　　2 髓病治療局麻失敗的原因

　　2.1 炎症對局部組織pH的影響

　　局部pH假說是髓病病人局麻失敗的主要機製[6]。炎症介導的酸中毒可能會導致局麻藥的“離子捕獲”，使局麻藥不能透過細胞膜而發揮作用。但這一假說有其一定的局限性，如①炎性酸中毒畢竟是少數情況，盡管液化壞死（如膿腫）可使pH降低至4-5，但影響區域僅限於膿腫區。②炎症組織比正常組織有更強的緩衝能力，實際的pH改變可能不足以引起局麻藥的離子捕獲[11]。即使在炎症嚴重的情況下，局部組織的pH可以解釋牙齒的浸潤麻醉問題，但不能解釋神經阻滯麻醉的失敗。

　　局部pH假說具有重要的臨床意義：①它提示具有較低pKa的局麻藥對髓病麻醉可能更有效。②組織pH的臨時調整可用來增強臨床上的麻醉效果。最近有人用碳酸氫鈉堿化局麻藥並提高組織pH，起到了良好的增強局部麻醉的效果[12]，目前尚未見有用於牙齒疼痛病人的臨床實驗資料。

　　2.2 炎症對疼痛感受器的影響

　　炎症對疼痛感受器的影響主要表現在以下幾個方麵：①組織損傷或化學炎性介質激活或致敏疼痛感受器。如緩激肽能激活細胞表麵的緩激肽受體（BK1或BK2），使無髓鞘C纖維的疼痛感受器興奮；前列腺素E2（PGE2）能降低神經元的閾值等。周圍神經元的致敏和激活能提高神經對麻醉藥的抵抗性[13]。②改變神經元的結構性質。臨床研究[14]證實周圍神經末梢能生長到人感染的牙髓中，炎性組織神經末梢的增加能增加感受區麵積。③改變疼痛感受器某些蛋白質的合成。如P物質（SP）和降鈣素基因相關肽（CGRP），促使神經肽的增加，而這些神經肽在牙髓炎症發生中有重要作用[15]。④改變疼痛感受器上鈉通道的成分、分布和作用[16,17]。TTX阻斷類鈉通道包括PN3和NaN，此類鈉通道對利多卡因較不敏感[18]，但當炎症時暴露於PGE2後其敏感性能提高兩倍以上[16]。最近研究[19]證實人牙髓中至少有兩種類型的鈉通道，包括PN3，因此應用PN3選擇性拮抗劑可能有利於緩解病人的疼痛，目前非那唑辛類鎮痛藥BIII890CL即為此類的拮抗劑[5]。

　　2.3 炎症對血液流動的影響

　　Vandermeulen [20]提出炎性介質能引起周圍血管擴張，使局部吸收增加，從而降低局麻藥的濃度。局麻藥是血管舒張劑，因此常需要與血管收縮劑聯合使用，以提高局麻的成功率。采用較高濃度的血管收縮劑是否會產生較深或較長時間的麻醉，迄今為止臨床實驗結果仍不十分明確，很多研究都是在正常受驗者身上進行的，尚未有關於牙源性疼痛病人的臨床實驗報道。研究[21]發現炎症狀態下牙髓的血液流動會發生局部性改變，對根尖周組織炎性介導的血管變化目前還知之甚少。

　　2.4 局麻藥物的快速免疫

　　因局麻藥常與血管收縮劑一起使用，藥物在組織中的存續時間較長，這可能使藥物在鈉通道上有足夠的時間產生快速免疫反應，從而降低麻醉效果，尤其是重複注射後[20]。然而局麻藥在臨床條件下是否產生快速免疫仍不十分清楚，未見有相關結果報道。[18]

　　2.5 炎症對中樞致敏作用的影響

　　炎症能誘導中樞神經係統疼痛反應的變化。牙髓和根尖周組織疼痛感受器的激活或致敏可使衝動發散到三叉神經節和大腦，隨後產生中樞的敏感[22]，導致局麻的失敗。有研究[23]顯示骨內注射類固醇可在24小時內降低牙源性疼痛，但目前缺乏阻斷中樞致敏的選擇性藥物。

　　2.6 其它因素

　　麻醉組織的神經支配、注射位置的解剖及變異的了解對防止局麻失敗至關重要。下頜牙齒不同來源的附屬神經是造成麻醉不充分的重要原因。此外，病人焦慮也可能會導致局麻失敗，因此處理牙髓疼痛病人時應當考慮病人的焦慮因素。

　　3 局麻失敗的處理

　　3.1 補充麻醉

　　由於增加局麻藥的劑量能麻醉更長的IAN[24]，並能阻斷由炎症引起的TTX抗鈉通道[18]，因此對於正常水平焦慮病人，補充麻醉是提高麻醉效果的首要選擇。補充麻醉有多種途徑：韌帶內和骨內注射技術可把麻藥傳送到感染牙齒根尖周圍的鬆質骨[25]，但韌帶內技術對注射麻藥的量有限製，並可能會產生術後疼痛。骨內技術能增加注射藥量，臨床實驗[26]顯示對牙源性疼痛病人進行IAN阻滯注射後，再通過骨內途徑進行注射能極大的增強牙髓麻醉效果，但此技術需要穿破骨皮質並需要特殊設備。牙髓內注射一般用作最後的選擇，此技術能把溶液直接注射到感染牙髓，但需要一些方法阻止藥物回流[27]。

　　3.2 輔助藥物

　　非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）或類固醇可降低PGE2的水平，牙髓內PGE2水平的減少可降低牙髓疼痛感受器的敏感性，並可減少前列腺素對TTX阻斷類鈉通道作用的誘導刺激。對診斷為不可複性牙髓炎的病人進行雙盲、隨機的臨床實驗[22]顯示在髓病治療前7天，骨內注射40mg甲基潑尼鬆龍的受驗者與注射安慰劑者相比疼痛明顯降低。

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