【病史采集】

該患者為一名27歲的女性，主訴為刷牙出血伴牙齦反複腫痛2年餘，近1年來還出現了牙齒鬆動、不敢咬硬物以及前牙移位的現象。

患者在半年前已於外院進行過牙周潔治和刮治，之後每月洗牙1次，出血稍有好轉，但仍然反複出現牙齦腫痛。

該患者不吸煙，工作較為忙碌，每天刷牙2次，全身健康，未發現其父母年輕時有牙齒鬆動或失牙的情況。

【牙周檢查】

圖1為患者初診的口內相，圖2為我們為患者進行檢查的牙周記錄表，圖3為患者的全口根尖X線片，從中我們可以發現幾個關鍵問題：

患者的口腔衛生較好，無明顯齦上牙石，菌斑軟垢也較少;

患者有廣泛的深牙周袋和牙槽骨角形吸收，同時伴鬆動和溢膿情況;

患者全口牙列不齊，前牙深覆牙合，21唇側移位，11與12間、21與22間有2mm間隙，14、13與44對刃。

▲圖1 患者初診口內相，黑圈處為牙齦明顯水腫或溢膿部位，藍圈處為14、13與44對刃咬合部位

▲圖2 患者初診的牙周檢查記錄表

▲圖3 患者初診的全口根尖片

通過上述檢查，我們可以得出初步的診斷，這是一個廣泛型侵襲性牙周炎病例。

【風險評估】

根據以上的病史采集和牙周檢查，我們可以發現患者存在的一些危險因素：

在較年輕的年齡條件下就存在有廣泛的附著喪失，說明病情進展比較迅速;

患者的工作比較緊張，精神壓力偏大;

存在廣泛的探診出血，並伴有部分位點溢膿，提示這些位點病變處於活動性進展中;

存在局部的咬合問題，包括前牙的移位、深覆牙合以及右側前磨牙存在對刃咬合。

另一方麵，患者也有一些對治療有利的因素存在，包括：患者比較年輕，愈合能力強，口腔衛生良好，無不良嗜好，全身健康，無明顯的遺傳背景，依從性好，且未發現牙齒解剖形態上的異常。綜合評估這些風險，能讓我們對治療有更好的預見性。

【預後判斷】

雖然該患者有著廣泛的深牙周袋和牙槽骨吸收，但其每顆牙齒的破壞程度並不一致，其中狀況最差的是14和31，兩者均有Ⅲ度鬆動，14存在對刃咬合情況，根周牙槽骨已經完全吸收，31根周膜非常寬，牙槽骨已吸收至根尖，因此歸為無治療希望(hopeless)的牙齒;44鬆動Ⅲ度，但尚餘留1/3的牙槽骨，所以歸為預後可疑(questionable)的牙齒;16、12、11、42、41、32、46牙槽骨均吸收達根長2/3，鬆動Ⅰ~Ⅱ度，故歸為預後稍差(poor)的牙齒;其餘的牙齒則可歸類為預後良好或一般(good/fair)。

【治療計劃】

仔細完成了前麵兩個步驟，再依據牙周治療的4個基本程序(基礎治療/手術治療/修複正畸治療/維護治療)，我們會比較容易地製定出治療計劃：

14和31無治療希望，建議拔除，44預後可疑，僅試保留;

進行完善、徹底的牙周刮治;

16和46有較嚴重的牙槽骨角形吸收，擬行牙周引導組織再生手術;

炎症控製良好後開展正畸治療，改善咬合關係;

牙周維護治療。

與患者行進一步溝通後，患者並不願意馬上拔牙，出於對患者意見的尊重，我們同意暫時試保留14和31。

【臨床治療流程】

【治療過程】

▲圖4 刮治完成後3個月的口內相(牙齦水腫溢膿已完全消退)

▲圖5 刮治完成後3個月牙周檢查記錄表(牙周袋探診深度顯著改善)

▲圖6 16引導組織再生手術。近中深骨下袋(箭頭處)，深7 mm，寬7 mm，上2/3僅餘近中壁，為一壁骨袋，下1/3 為三壁骨袋，清除肉芽組織，植Bio-oss 骨粉，置Bio-gide膜，嚴密縫合

▲圖7 46引導組織再生手術。遠中三壁骨袋，深5 mm，寬5 mm，近中二壁骨袋，頰側壁缺損，深5 mm，寬5 mm，清除肉芽組織，植Bio-oss骨粉，置Bio-gide膜，嚴密縫合

▲圖8 16手術前後根尖片比較。A：16手術前(近中牙槽骨吸收近根尖)，B：16手術後3個月(近中牙槽骨高度良好)，C：16手術後2年(近中仍保持令人滿意地牙槽骨高度)

▲圖9 46手術前後根尖片比較。A：46手術前(近遠中牙槽骨吸收至根長2/3)，B：46手術後3個月(近遠中牙槽骨高度良好)，C：46手術後2年(近中牙槽脊頂有少量骨吸收，遠中牙槽骨高度良好)

▲圖10 正畸治療後半年口內相(14、13與44對刃咬合解除，31被拔除，前牙深覆牙合及牙間隙均被改善)

▲圖11 14引導組織再生手術。近中及遠中均為一壁骨袋，深6mm，寬5mm，清除肉芽組織，植Bio-oss骨粉，置Bio-gide膜，嚴密縫合

▲圖12 正畸治療結束後口內相(14~24、34~44行舌側永久固定，15~13托槽為了保持14引導組織再生手術效果暫未拆除，預計半年後拆除)

▲圖13 正畸治療結束後全口根尖片

▲圖14 正畸結束後全口牙周檢查記錄表(全口無超過5mm的牙周袋，探診出血不明顯)

【小結】

本病例是一個典型的廣泛型侵襲性牙周炎病例，患者病變範圍廣、附著喪失嚴重、有較多鬆動牙，且伴有咬合問題，是一個比較複雜的病例。

麵對這種複雜的情況，我們醫師一方麵要考慮到全部的臨床問題，另一方麵又要把所有的問題條理化，牢牢把握牙周治療的基本思路，將每一個步驟都做到盡可能完善，才能使患者最大限度地獲得良好的療效。

在該病例治療中，我們通過牙周和正畸聯合治療，不僅改善了患者前牙的間隙和深覆牙合，還解除了右側前磨牙區的對刃咬合關係。這種咬合創傷的解除，使原先被認為無治療希望的14獲得了牙槽骨高度的增加，加上後續的引導組織再生手術，該牙得以保留。這個現象不僅提示我們在牙周治療過程中一定要充分考慮咬合問題，更揭示了牙科治療中跨學科團隊協作的重要性，這種聯合治療的效果往往會為我們帶來意想不到的驚喜。

致謝：感謝北京大學口腔醫院牙周科朱衛東副主任醫師在本病例分析中給予的幫助，感謝北京大學第三醫院口腔科馬寧醫師提供的正畸治療，以及李偉力主任醫師和王霄主任醫師給予的各方麵的支持和幫助。