口腔疾病是老年人的常見病和多發病，老年人在口腔科就診患者中占有較高比例。隨著氟化物等預防措施在全球的廣泛應用及各種口腔保健措施的普及，兒童及成年人的口腔疾病近年來已顯著下降，但老年人口腔疾病仍有上升趨勢。老年人的口腔疾病因衰老而有其自身特點及特殊性，且在患口腔疾病的同時，還常患有多種全身係統性疾病，口腔疾病與全身疾病可相互交錯，使得疾病的診斷和治療更為複雜。

微創技術(minimally invasive technique)應用當代先進的設備和技術，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內病灶的觀察診斷及治療，具有出血少，術後疼痛輕，恢複快，瘢痕細微或無瘢痕的特點心。老年患者作為一個特殊群體，口腔疾病譜、診療方法、合並的全身係統性疾病均有其特殊性，更需要微創技術的應用。本文簡要介紹微創技術在老年口腔疾病治療中的應用。

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　　微創牙科治療(minimal intervention dentistry，MID)是微創技術在牙體組織疾病治療中的具體體現，可以概括為在口腔疾病的檢查和治療中盡可能減少傷害，最大程度保持牙列和牙齒支持結構。包括對患者進行齲病風險因素評估;采用激光探測儀診斷早期齲;使用化學方法(氟化物、磷酸鈣、氯己定、臭氧治療等)處理早期齲，促進病損再礦化等技術。

　　MID強調終止齲病的發展進程，提倡對已有齲洞的最小外科幹預治療，更有助於保存正常牙體組織。隨著人年齡的增長，平均壽命延長，慢性病患者增多，用藥情況愈加複雜。老年人口內存留牙數也不斷增多，過去患齲率較低和需要大麵積修複治療的老年人群的齲病發生率有所提高，有些甚至在短時間內出現猛性齲。因此，口腔醫生在老年齲病防治工作中麵臨新的挑戰。

　　基於MID理念，老年齲病防治是著眼於改善口腔微環境，降低患齲風險，終止甚至逆轉齲病進程，必須進行手術治療時盡量減輕患者疼痛的綜合性防治體係。包括：患齲風險評估;齲病早期診斷(未形成齲洞前);促進牙體外部和窩洞內部再礦化;微創去齲和窩洞預備以及生物性修複材料的選擇使用等。

　　MID洞形設計和去齲充填治療方法均與傳統的設計、治療方法有所不同。Mount等根據齲損的位置及程度提出了新的齲損分類。在該分類思想的指導下，備洞時隻需進入病損區域，去除感染的牙體組織和已無法再礦化的區域即可，無需做預防性擴展，從而盡量保留天然健康的牙體組織，達到微創治療的目的。微創去齲方法除傳統的渦輪手機和手動器械法外，還包括氣磨法、聲波器械法、激光去齲法和化學機械法。

　　傳統的渦輪手機去腐講求“預防性擴展”，在治療中常要磨除過多牙體組織，甚至引起牙髓並發症。磨牙的噪聲及酸痛感也易引起老年人的緊張和恐懼，部分老年人患有心腦血管疾病，其血壓、心率易受緊張和恐懼的情緒影響，有可能引發心腦血管意外。聲波器械法是指利用聲波或超聲波去除齲壞牙體組織。因超聲工作尖較長且細，使得操作視野更清楚，容易進入到普通牙鑽不能進入的部位對牙體進行預備，可避免過多切削健康牙體組織，達到準確切削的目的。

　　另外，聲波尤其是超聲波預備牙體後，留下均勻一致的表麵，僅在牙本質小管開口處有少量玷汙層，增加粘接劑對牙體組織的粘接力，大大延長了充填體的壽命。雖然超聲波的切削效率較普通機械法高且安全，但容易形成牙釉質微裂紋，因此在修整洞邊緣時需減低有效功率。激光去齲法是指用激光作為切割工具去除齲損組織進行窩洞預備。

　　目前臨床上用於切割牙體硬組織的有Er：YAG、CO2、Nd：YAG和Ar：F激光，都具有選擇性燒蝕齲損組織而保持健康牙體組織完好的特性，其中以Ar：F激光選擇性最高。激光窩洞預備法的優點是精確、無震動、無異味、無需麻醉，且由於激光可封閉牙本質小管，因而可防止術後敏感的發生。但激光發生裝置體積較大，費用較高，因而限製了其臨床應用。化學機械法是指首先用能溶解齲損組織的化學藥物軟化齲損牙體組織，然後再以手用器械將壞死組織完全清理幹淨。

　　臨床應用較多的是Carisolv係統，由Carisolv凝膠和Carisolv手用工具組成。使用時將Carisolv凝膠注入齲洞，待其完全軟化齲損牙體組織後，再選擇配套的手用工具輕輕將腐質清除。Carisolv化學機械去齲是一種新型的微創去齲技術，避免了傳統磨牙法引起的過度磨除健康牙齒和磨牙產熱對牙髓的刺激，以及磨牙時的噪音和水冷係統帶來的不適感，去齲過程無噪音、無震動、無需麻醉，具有良好的臨床效果，尤其適用於老年人和兒童齲病患者。

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　　傳統的牙周手術包括局麻、翻瓣、骨修整、縫合等一係列過程，不可避免存在以下缺陷：(1)患者對注射麻藥及手術過程的恐懼;(2)翻瓣過程中定位不準使創麵擴大或軟組織撕裂;(3)後牙區、根分叉區手術視野不清導致菌斑清除不徹底或過度刮治;(4)術後創口腫脹或繼發感染給患者帶來痛苦。微創牙周手術(minimally invasive periodontal surgery，MIPS)是指在牙周手術時使用最小的手術切口進行操作，要求損傷最小，軟組織保存最多，在易受汙染的口腔環境中實現創口小，閉合好，汙染少及愈合好的效果。

　　MIPS注重手術的各個環節，在切口設計、翻瓣、縫合、手術器械和可視化觀察上都體現出微創特點。MIPS應用顯微手術刀和顯微齦乳頭刀可以使切口微小、精細，齦乳頭受損很小，發生齦乳頭低平的概率較小;顯微剝離器使翻瓣的可控性好、創傷小;顯微器械的使用有利於保護軟組織，減少損傷和術後牙齦退縮;顯微縫合材料和縫合技術可減輕縫合部位炎症，有利於早期愈合並達到美學要求。由於微創術區比常規術區的創傷要小很多，這就對微創術區的可視性提出了較高要求，顯微鏡或放大鏡的使用保障了微創術區的可視化。手術顯微鏡具有照明、放大和提高手術精度的優勢，能更有效、徹底地去除菌斑生物膜，並可避免不必要的組織損傷，因而能更好地維持療效，防止炎症複發。

　　牙周手術治療後的腫脹和疼痛會導致患者心理畏懼，從而降低複診率，延誤後期診治，加重病情發展。在微創手術中，除顯微鏡及顯微手術器械外，超聲骨刀的應用也是減少創傷和術後反應的主要因素。超聲骨刀具有軟硬組織識別功能，不會損傷肌肉血管，有較高的安全性;冷切割模式可避免熱損傷，使術野更清晰。此外，超聲骨刀易於在狹窄區和困難角度區操作，有較高的精確度和安全性。超聲骨刀的應用可以進一步減少術中出血及對軟組織的損傷，降低術後疼痛腫脹感。然而由於設備昂貴，對操作者技術要求較高，臨床操作相對傳統手術時間更長等因素，限製了其廣泛推廣。

　　激光具有良好的組織選擇性、目標局限性和較好的可控性，能精確去除軟組織，更好地進行根麵平整和消毒，適用於牙冠延長術、牙齦成形術以及有限翻瓣的微創手術。激光應用於翻瓣術，易於去除牙周袋內肉芽組織，能更好地進行根麵平整和消毒，有效地減輕疼痛，殺滅多種牙周致病菌，刺激組織再生有利於獲得新附著。此，在牙周治療中采用微創技術，可最大程度地保留牙體組織和牙齒支持組織，同時操作更精準，對組織的損傷更小，患者的疼痛感更輕，心理效應更佳。

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　　口腔修複治療的基本原則是生物原則、機械原則和美學原則。在傳統修複治療理念中，生物原則是首要原則，其次是機械原則，而在這兩個原則均可以保證之後，再考慮美學原則。即使在某些特殊強調美學修複的病例中，美學原則仍然不能高於生物原則和機械原則。微創理念就是在進行修複治療時盡量減少對正常機體的侵擾，保證機體的生物性能和機械性能。在進行任何修複治療中，都要時刻注重遵循微創理念。對於美學修複的患者更要注重微創治療的理念。簡單說就是在製定治療方案時要盡量少拔牙，少磨牙。

　　對於牙齒顏色中重度異常的患者，達到最佳美學修複效果的治療方案是貼麵修複，而漂白治療隻能在一定程度上改善牙齒顏色，並不能獲得與貼麵修複接近的美學效果。但由於漂白治療是一種幾乎無損傷的治療方式，對於美學預期不是很高的患者，牙齒漂白治療是最佳治療方案。嵌體是一種嵌入牙體窩洞內部，可以恢複牙齒形態和功能的冠內修複體。老年牙體缺損形式主要是鄰麵齲和磨損等，目前隨著高粘接強度、低滲漏粘接材料的普遍應用，可為嵌體修複方式提供足夠的固位力和抗力。複合樹脂製作間接嵌體可以顯著增強複合樹脂的性能，減少聚合時的收縮。臨床上僅需去除齲病所致的缺損和極有限的窩洞製備，同時舊修複體損壞時，可以方便地應用新的複合樹脂直接修複幢。

　　全瓷近遠中殆高嵌體在預防牙折方麵優於其他修複方式，更適合於修複根管治療後的後牙。老年患者的鄰殆麵齲壞可以製作近、遠中驗嵌體或高嵌體，能夠精確地恢複牙體形態、鄰接關係與咬合關係，降低繼發齲的發生，減少以食物嵌塞為主的老年齲壞的不適感。由於高嵌體能更好地保護剩餘牙體組織，降低牙體折裂風險，因此更適合於老年患有磨損的牙體缺損的修複。貼麵的牙體預備通常隻需去除極少量的牙體組織(0.50~0.75 mm)，其牙體預備局限於臨床牙冠的唇麵和切緣，較傳統的全冠預備可大大減少患者牙體磨切量，減少術後牙髓刺激症狀，在某些情況下甚至可不磨牙直接進行貼麵修複。不磨牙貼麵修複由於具有不需要磨除牙體組織，且具有化學穩定性好，透明性好，顏色穩定，色澤逼真及耐磨性好等優點，可應用於活髓牙和部分死髓牙的修複。

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　　傳統的拔牙技術最顯著的特點是需要采用骨鑿去骨、錘子敲擊增隙、劈冠器劈冠等，經常會出現神經損傷、張口受限、顳頜關節損傷等拔牙並發症，對患者的恐懼性傷害不亞於其他外科手術，同時也會對老年患者產生嚴重的心理影響。伴隨微創理念的深入人心，微創技術也應用於拔牙術中。微創拔牙技術是在患者基本無痛感的狀態下去除骨組織、分割牙齒，將患牙拔除。此方法對周圍組織的損傷小，術後反應輕，整個拔牙過程將牙周組織受到的損傷降至最低，不僅手術效率大大提高，縮短了操作時間，減輕了患者對拔牙的恐懼和痛苦，減少了常見並發症尤其是嚴重並發症的發生，減輕患者創傷，有利於疾病的恢複，更能有效消除患者因手術而造成的心靈創傷。

　　微創拔牙的優點包括：術中無暴力，患者恐懼輕;手術創傷小，減少去骨，加大牙體組織切割;手術時間短;手術並發症少;交叉感染少。微創拔牙要求醫生有耐心細致的工作態度以及良好的技術，每一步操作都應以最小創傷為原則，特別適用於複雜困難牙的拔除以及患有各種疾病的老年患者。由於微創拔牙能更好地保存牙齦乳頭和牙槽骨，使種植體一骨接觸更佳，為種植修複打下良好的基礎。尤其是對傳統拔牙工具錘子和鑿子的摒棄，避免了傳統拔牙方法中敲錘、鑿骨帶來的刺激，減輕了患者的疼痛感和畏懼感，提高了患者對治療的認同和對醫生的信任，對醫患關係的改善具有促進意義。

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　　隨著生活水平的提高及種植牙修複技術的普及，越來越多的老年患者為追求高品質的生活選擇種植修複。由於老年患者的增齡性生理變化，多伴有心血管、內分泌和骨骼係統等基礎性疾病，開展牙種植術的手術風險也相對提高。在種植修複技術日臻成熟的今天，如何滿足老年人對種植修複的需求，充分做好術前準備，正確處理全身並發症，降低發生心血管病意外的風險，是目前種植修複專業的熱點問題之一。傳統的種植手術可充分暴露骨麵，易掌握種植的方向及深度，便於解決骨量不足等問題，但需要牙齦和黏骨膜全層的切開、剝離，術中出血較多影響視野，手術操作時間較長，術後血腫及軟組織的切開、剝離可能會造成牙齦退縮和骨吸收，進一步影響種植後美學效果或引起鄰牙敏感，甚至造成種植體鬆動、纖維包裹而導致種植失敗。

　　微創種植手術的優點在於：由於改良切口設計隻需少量翻開黏骨膜瓣，在骨質條件良好的前提下甚至可以無需翻瓣，從而減輕了術後腫脹、疼痛，還可減少邊緣骨的吸收及前牙區的牙齦退縮，減輕創傷，減少手術時間、患者緊張感和骨組織吸收，更有利於永久修複的美觀。傳統上頜竇外提升術已成為種植治療中的常規術式，提升上頜竇效果確切，但手術創傷大、手術時間長、術中出血多以及術後腫脹反應重等是患者不願接受手術的重要原因。

　　采用微創開窗的上頜竇外提升術，手術創傷小，手術時間短，術中出血少，術野清晰，患者感到舒適，自覺疼痛程度較輕，術後並發症少，大大減輕了患者對於種植的恐懼，增強了對種植修複的接受程度。

　　綜上，隨著社會進步和科技發展，微創理念越來越受到重視，逐漸應用到口腔醫學的各個領域。老年人因其身體的特殊性，對疼痛的耐受程度低，配合操作時間短，且罹患各種全身係統性疾病，因此，微創技術在老年口腔疾病的診斷與治療中具有廣闊的應用前景。

　　來源：中國實用口腔科雜誌2016年8月第9卷第8期