作者：張英，崔丹，中國醫科大學口腔醫學院·附屬口腔醫院口腔急診·黏膜病科

牙外傷作為一種高發急症，由於解剖部位及對美學的影響，其治療設計方法日益受到國內外醫生及患者的關注和重視。微創治療是以最大保留組織結構和最小醫療創傷為主要目標，最大限度減輕患者痛苦和治療後不良後果的醫界理念，是20世紀後期各醫療專業積極推崇並悄然興起的代表特征之一。

　　口腔醫學美學是一門以口腔醫學和美學基礎理論為指導，應用醫學方法來維護和增進口腔頜麵健美的一門學科，是現代口腔醫學領域中的一門新興邊緣學科。牙外傷美學治療對於維護人體美具有重要意義，其微創美學治療關鍵在於牙外傷的不同時期就診時，醫生需要貫徹微創理念，保持美學、功能和治療效果穩定性等諸方麵相對平衡。本文以牙外傷國際規範化治療為基礎，並結合筆者的經驗就貫徹微創理念同時全方位綜合治療設計做一綜述。

1.牙外傷概念、原因、分類及特點

　　牙外傷(dentaltraumatology)是指在突然機械外力的作用下，牙體硬組織(dentalhardtissues)、牙髓組織(pulp)及牙周組織(periodontium)發生的急性損傷(acuteinjury)。成人和兒童的牙外傷原因各有特點。2007年國際牙外傷學會(InternationalAssociationofDentalTraumatology，IADT)在文獻研究基礎上，充分尊重專業委員會意見，依據解剖學理論並歸納各種臨床表現，以擬定治療計劃和預後指導為目標，積極推薦使用對恒牙和乳牙列適用的牙外傷國際分類法，即牙齒和牙槽骨折斷、牙脫位損傷、牙齒撕脫性損傷。

　　牙齒和牙槽骨折斷分為冠折、冠根折、根折和牙槽骨骨折;牙脫位損傷分為牙震蕩、半脫位、側方脫位、脫出性脫位和嵌入性脫位;牙齒撕脫性損傷分為根尖閉合型牙齒撕脫和根尖開放型牙齒撕脫。由於牙外傷發生後不同時間和受傷頻次等因素的影響，臨床特點突出，筆者習慣性劃分為急性牙外傷、陳舊性(慢性)牙外傷、急慢性複合牙外傷，從而更便於細化治療方案的擬定和實施。

　　牙外傷好發於前牙區域，陳舊性牙外傷的特點包括：(1)牙齦萎縮、牙鬆動、牙隱裂;(2)根折;(3)牙變色;(4)根管內外吸收;(5)根固連;(6)根固連伴吸收;(7)根尖囊腫。急慢性複合牙外傷，即指在原有牙外傷的基礎上，又再次出現原位牙外傷的損害。

2.牙外傷對牙冠部美學的影響

　　90%以上的牙外傷均前牙受累，主要源於解剖部位，也因此對美觀和功能產生影響。牙外傷對牙冠部美學影響涉及以下方麵：(1)牙體完整性改變，包括裂紋、冠折、冠根折、缺失;(2)牙體位置改變，包括相對牙長軸的傾斜、扭轉、牙體嵌入、不同程度的牙體脫位等;(3)牙體色彩改變，包括離體端的牙體色差、不良保存的牙體色差、牙內吸收的透色、死髓牙的變色、外著色(血汙、自潔、樹脂);(4)合並牙齦、牙周和骨組織受傷時外形和顏色的影響。

3.口腔治療與微創美學理念

　　口腔治療經曆了有創治療、重創治療到微創治療的轉變，微創治療是當下正在做並期望做好的治療理念，未來我們會進一步追尋無創的境界。尼泊爾美容牙科及南亞美容牙科協會主席Koirala於2009年提出了口腔微創美容(minimallyinvasivecosmeticdentistry，MICD)的概念和方案，目前被認定為口腔業內的發展趨勢。它是一整套的治療技術方案，不能理解為一個或單純的臨床操作技術。其中從損傷大小劃分包含無創和微創兩類治療技術。它不局限一個學科，主張多學科合作、多技術的融合，如微笑訓練、漂白(無創);牙體形態微調改、輕微牙列不齊的局部矯正、牙體缺損的樹脂粘接修複、瓷貼麵修複(微創)等。

　　事實上，當代微創美學理念已有明顯拓展。微創的核心是少切削，少疼痛，少複發，少成本，少損傷。微創治療措施包括漂白、微研磨、微洞形、超微貼麵、即刻種植、位點保存、微創拔牙、紅白美學技術等。因此，口腔微創美學治療內涵是沒有絕對標準的，是相對的，各專業領域的分工與合作重在同一理念，並不斷與時俱進。材料、器械常常作為先導，帶動技術創新並進而促進前者的更新。臨床工作中有時通過互相彌補可達到微創美學的最佳效果。

4.牙外傷微創美學治療設計

　　4.1牙外傷治療原則及微創美學治療設計重點

　　牙外傷治療總原則：力爭準確診斷，及時微創治療。正確診斷是貫徹微創治療的基礎。診斷依據臨床檢查(包括顯微鏡、牙髓電活力測驗和透照技術)、X線牙片、曲麵斷層片、錐形束CT(CBCT)等綜合判定。其中需要辨其真偽和誤差，必要時進行利於診斷的反複檢查。建議外傷牙X線片要多個角度投照。牙外傷的微創美學治療方案設計重點內容：(1)組織最大保留(maximumretentionoftissues)，調磨補償首選，保守清創，對位複原;(2)無痛(painless)，口腔臨床治療中常見無痛和鎮靜技術包括注射麻醉(傳統手控、計算機控製)、無針滲透麻醉(待考證)、笑氣吸入鎮痛鎮靜、全麻(靜脈等)、口服藥物、中醫穴位按壓、複合應用;(3)預防繼發損傷(preventionofsecondaryinjury)，包括折斷、咽下、異位、出血等;(4)快速最小損傷的美學治療(minimalinjuryinaesthetictreatment)。

　　4.2牙外傷微創美學治療設計具體內容

　　4.2.1與樹脂的結合

　　樹脂的特性包括聚合的不均勻性、聚合收縮、操作性、色調、打磨性及生物體危害性。牙外傷的樹脂應用範圍：簡單修複充填;斷冠粘接;樁固位的樹脂充填;樁冠聯合修複;隱裂保護;牙齒固定;黏固橋;根管治療後充填。複合樹脂應用於提高微笑美學時，實踐證明可在低成本的同時保證良好的臨床效果。采用複合樹脂材料和直接的粘接技術，這種保守的修複方法能夠最大程度滿足患者的個人審美。複合樹脂臨床應用常見問題：磨損;邊緣微漏;著色;充填術後敏感;材料或牙體折斷致邊緣破損;光澤;材料色彩不協調和變色。將樹脂應用於牙外傷治療時，在保證微創的同時也應注意其術後隨訪追蹤，出現問題及時更換樹脂或更改修複方式。

　　4.2.2與樁的結合

　　美學樁包括樹脂纖維樁、玻璃纖維樁、碳纖維樁、瓷樁等，目前纖維樁的應用較為廣泛。纖維樁適用於大麵積冠折和根折。通常在根折發生後9~12個月，69%~73%患牙存在根管閉鎖。臨床上應引起注意，否則影響判斷和治療效果。纖維樁的彈性模量接近牙本質，可降低折斷處的應力，有利於斷麵周圍組織愈合。樁的直徑應達根徑的1/4~1/3，在橫切麵360°各個位置均有足夠的根管壁厚度;樁長度應達根長的2/3~3/4，骨內樁長度不少於骨內根長度的1/2;且要保證根尖區不少於5mm的根充物封閉。纖維樁修複失敗原因之一為粘接失敗，多發生在樹脂粘接劑-根管牙本質界麵，導致樁鬆動脫落等。Zicari等研究顯示，不同樹脂粘接劑對玻璃纖維樁與牙本質粘接強度的影響中，自粘接樹脂粘接劑(RelyXUnicem)的粘接效果更佳，可能與磷酸酯多功能單體有關。

　　4.2.3與漂白的結合

　　牙漂白包括內漂白和外漂白。應用冷光儀器，內、外漂白均適合於外傷牙。激光多用於牙外漂白。死髓牙、無髓變色牙微創理念首選不做冠。其中，外傷牙漂白技術需恰當選擇：(1)根據牙髓活力(活髓牙、死髓牙)情況，活髓牙采用外漂白。(2)根據部位(髓室內、髓室外)情況，死髓牙采用髓室內漂白或內外聯合漂白。(3)根據方式(診室內、家庭)，牙變色者兩者聯合應用。(4)根據時間(治療前、中、後、拆板即刻)，不同情況酌情。通常拆除固定後對牙外著色漂白;在體端漂白目的在於減少與離體端色差;為修複體做底層改色時可行1次或多次漂白。牙外傷越久，其牙變色所需漂白次數越多，單次漂白時間越長，否則不能達到滿意效果。

　　4.2.4與修複體的結合

　　通常為超薄貼麵、樹脂、瓷貼麵等。McLaren提出介於直接(樹脂)和間接(瓷貼麵)的修複方式：粘接性功能性原型(bondedfunctionalestheticprototype)，即數字化設計、成形、矽膠導板製作、納米混合樹脂直接粘接、修整和拋光。

　　4.2.5與手術的結合

　　涉及微創美學的有牙齦手術、冠延長術、牙半切、移植、即刻種植、拔牙牽引(牙槽內牙根移位術)、微創拔牙技術、植骨術、血小板衍生生長因子(platelet-derivedgrowthfactor，PDGF)引導骨組織再生相關手術、蓋髓術和活髓切斷術等。由於激光、三氧化礦物凝聚體(MTA)、Ca(OH)2的應用，對牙髓暴露治療的適應證可適當放寬。

　　4.2.6治療遵守規範化，提倡個性化

　　牙齒脫位性損傷和撕脫性損傷的應急治療關鍵環節在於：爭取寶貴時間;保留、清潔新鮮軟硬組織，重視紅白美學要素;注意區別對乳牙、年輕恒牙與恒牙的特殊處置標準;美學彈性、半彈性固位;適時根管治療;操作輕柔;抗菌藥物合理應用;定期複查。其中，脫位牙注意：複位時機(0.5h以內成活率高);複位準確(左右、上下);牙槽窩保護;離體牙處理;離體牙保存(天然：牙槽窩、唾液、牛奶、植物提取液;人工：培養液、成品液);牙周膜處理(擺動蕩洗、流水衝洗、用自製棉刷表麵去汙);抗菌藥物和免疫抑製劑(慶大黴素、地塞米鬆)應用;微創根管治療;拔髓時機(傷後1~2周);根管預備保守(提倡標準、小錐度、一根銼，應用激光與衝洗液);延遲充填、2~4周防根裂降;根管充填方式(冷牙膠、熱牙膠均可，但應勿加大側向力);選擇合理器械(注意根管形態、直徑);橡皮障酌情應用。

　　4.2.7微創美學儀器應用

　　現代微創技術設備的代表主流有種植、計算機輔助設計與計算機輔助製造(CAD/CAM)、激光、冷光、麻醉、超聲、顯微係統、骨刀、電刀等，此外有比色儀、數碼微笑設計(DSD)軟件、微笑和功能訓練課程等增進美學效果。

　　總之，牙外傷是對美觀頗具影響的疾病之一。盡管相對創傷本身，微創有時顯得渺小，但微創美學治療理念的貫徹極其重要。微創的界限與取舍是方案實施的關鍵，提倡個性化治療，對維護患者身心健康、降低醫療成本具有深遠影響，也是醫務工作者職業素養甚或良好醫德的體現，更是時代賦予的職業責任。

　　來源：中國實用口腔科雜誌2016年7月第9卷第7期