1定義

　　放射性頜骨骨髓炎的形成可能與組織胺的釋放有關，也有人認為是射線、創傷與感染共同作用造成的結果。現今被大多數學者所認可的是Marx在1983年提出的理論：頜骨在放射治療後，處於“低氧、低血管結構、低細胞”的“三低”狀態，容易發生無菌性壞死。對於放射性頜骨骨髓炎的定義，不少學者都提出了自己的觀點。

　　Beumer等將其定義為“受到過射線照射的頜骨骨麵暴露於皮膚或黏膜下超過2個月，且無腫瘤存在”。Marx則定義為“大於1cm的受到過射線照射的頜骨骨麵，暴露超過6個月，且無任何證據表明其存在愈合的可能”。最廣泛使用的定義則是由Harris提出的“射線照射的頜骨失去活性，暴露於原本覆蓋於其上的皮膚或黏膜下方，持續超過3個月且沒有愈合，局部無腫瘤形成”。

　　盡管這一說法被大多數人所接受，但其仍舊無法明確地定義為放射性頜骨骨髓炎。第一，是因為它沒有說明頜骨在射線下照射的時間;第二，是因為它對於頜骨“失去活性”的定義不夠清晰，對於失活骨與有活力骨的界限劃分並不清楚，而要清楚地將它們區分開，還需要更多影像學和組織學方麵的證據支持。

2影響因素

　　放射性頜骨骨髓炎一般多發生在下頜骨，其次為上頜骨和頭頸部其他骨。依據不同數據，下頜骨的發生率為5%～22%，最好發生的部位為下頜骨體部(前磨牙、磨牙及磨牙後區)，平均在放射治療完成後22～47個月內發病。影響發病的因素有很多，各文獻數值有較大差異，有的文獻甚至報導下頜骨的放射性骨髓炎發生率高達40%。

　　放射性頜骨骨髓炎在照射劑量小於60Gy時很少發生，但采用近距離照射時發生率會增加。近年來，較多的數據證明放射性頜骨骨髓炎的發生率逐年降低，如今已低於5%，這可能與調強適行放射治療(IMRT)和三維適形放射治療(3DCRT)技術的推廣及放療前預防水平的提高有關。

　　影響放射性頜骨骨髓炎發生的因素有很多，比如：腫瘤的大小和位置、放射劑量、下頜骨切除術的術式、創傷、拔牙、感染、免疫缺陷、營養不良等。部分口腔癌患者通常還伴有其他嚴重疾病，並且有長期吸煙、酗酒史，外加營養不良和其他的高風險因素，導致這些患者發生放射性骨骨髓炎的概率要高於其他放療患者。

　　放療後的牙體疾病與牙槽外科手術特別是拔牙，已被確認是導致放射性頜骨骨髓炎的重要原因。據統計，拔牙後導致放射性頜骨骨髓炎的概率約為5%左右;並且無牙患者的發生率是牙列正常患者的3倍，這主要是因為拔牙會造成創傷，並且無牙患者通常牙列缺失原因是牙周病，而牙周病會造成感染。

　　另外，對於牙根超過下頜舌骨肌線的下頜後牙，采用傳統方式拔牙後引起放射性頜骨骨髓炎的概率相對較高，而采用微創拔牙的方法可以降低放射性頜骨骨髓炎的發生率。

3病理生理

　　早期臨床研究認為，導致放射性頜骨骨髓炎的決定性因素主要是較高的照射劑量、局部損傷以及感染。此外，研究還顯示：放射性頜骨骨髓炎發生後，組織中存在微生物，局部小動脈壁增厚，骨細胞與成骨細胞減少，有炎性細胞浸潤等現象。基於上述研究結果誕生了早年的血管栓塞學說，即“血管壁增厚導致了局部血供銳減，引起局部營養障礙，最終形成骨壞死”。

　　這一學說在Meyer提出了“放射、創傷、感染”理論後被更多的人所接受。Meyer認為，損傷提供了口腔微生物侵入放療後頜骨的途徑。他的這一理論成為當時抗微生物治療放射性頜骨壞死的理論基礎，並持續了十數年之久。Marx在對Meyer的理論進行深入研究後提出了“低氧、低血管結構、低細胞”的“三低”學說，從而在放射性頜骨骨髓炎的病理研究領域打開了一扇新的大門。他發現，在其研究病例中，有35%的患者在形成放射性頜骨骨髓炎前並未受過損傷，且局部微生物的分布情況與一般的骨髓炎完全不同。

　　一般的骨髓炎基本是葡萄球菌感染，而放射性頜骨骨髓炎的病例中，骨麵存在大量的不同細菌汙染物。他還發現，受到射線影響的組織相較於未經受照射的組織有更多的缺氧現象。因此，Marx認為放射性頜骨骨髓炎並不是一種原發性的感染，而是因為射線導致細胞損傷，造成組織的新陳代謝平衡水平大幅下降，經過一係列複雜的機製，引起了骨壞死。細菌則在發病的途徑當中，僅僅是一種汙染物，並非直接原因;而創傷也不能作為壞死的始動因素。

　　總的來說，Marx認為發病過程是：(1)組織受到射線照射;(2)組織進入“三低”狀態;(3)持續的缺氧造成組織壞死崩解，形成難以自愈的創口。然而，近年來這一理論受到了Delanian等提出的新理論的挑戰。該理論把放射性頜骨骨髓炎認為是一種放療誘導的纖維萎縮或纖維化疾病，放射區的肌成纖維細胞自由化並被激活，從而使組織發生萎縮並形成纖維化。

4臨床治療

　　放射性頜骨骨髓炎的治療一直是臨床上需要迫切解決的問題。目前治療方法大體上分為非手術治療(保守治療)與手術治療2類。

　　4.1非手術治療(保守治療)

　　主要包括藥物治療和高壓氧艙療法(hyperbaricoxygenation，HBO)。

　　4.1.1藥物治療

　　由於放射性頜骨骨髓炎通常伴有感染，因而有人主張采用青黴素或四環素類藥物進行抗菌治療，並在治療前進行藥敏實驗。然而單純的抗生素治療收效甚微，並且耽誤病情，因此目前藥物治療通常作為其他治療的輔助治療手段。Delanian等根據放療誘導纖維萎縮的理論，認為在拔牙前使用己酮可可堿與維生素E可以協同作用，抵抗組織的纖維化。考慮到抗生素的特異性，Pautke等則嚐試用四環素對感染頜骨進行標記，通過四環素標記區分死骨與正常骨質，從而確定手術切除範圍。

　　4.1.2高壓氧艙療法(hyperbaricoxygenation，HBO)

　　目前，放射性頜骨骨髓炎的非手術治療以HBO為主。根據Marx的理論其對放射性頜骨骨髓炎發病機製的闡述，組織缺氧在發病過程中占據了很重要的位置。Muhonen等的實驗證明，HBO可以加速放射治療後家兔的頜骨骨質與血管再生，並且在一段時間過後能夠愈合。而Shaw等則報道HBO能夠調節患處的血小板與炎症相關蛋白的釋放，從而起到促進血管愈合和抗炎的作用。

　　Marx通過臨床實驗比較了HBO與手術治療的療效，發現隻有15%的患者在接受了單純的HBO後能夠痊愈，而14%的患者在接受了口內入路的牙槽骨死骨切除術並輔以HBO能夠痊愈，另外70%患者必須行下頜骨的大部分切除術後，輔以HBO治療才能痊愈。Marx根據自己的研究，提出了HBO的具體步驟，被後人稱為“Marx治療方案”。

　　盡管現在的HBO治療基本依據“Marx治療方案”，但仍有部分研究表明這一治療方案或許並不是最佳的選擇。由於單純HBO2療法一共隻有15%左右的治愈率，而輔以外科手術的HBO療法的高成功率中，很難證明HBO治療為此做出了多大的貢獻。另外，HBO治療後，軟組織創口可能出現裂開的情況，甚至感染。而且由於HBO治療耗時過長，也會延誤外科治療，導致錯過了治療的最佳時機。

　　Nolen等研究證明，HBO治療後進行外科治療和直接進行外科治療的結果差異無統計學意義，並且HBO治療組的術後感染概率遠高於對照組。因此，對於是否要采用HBO治療，或許應該根據更多方麵的考慮來判斷。Batinjan等則采用臭氧對1例放射性頜骨骨髓炎高風險的患者進行預防與治療，發現臭氧能夠促進骨的新陳代謝，從而促進其愈合。這或許能成為針對放射治療後頜骨低氧情況的一種新的治療方式。

　　4.2手術治療

　　外科手術治療在放射性頜骨骨髓炎的治療中占據著重要的地位。由於其具有較高的成功率與較好的療效，已經被廣泛地運用於臨床。外科手術治療通常是頜骨的部分或全部切除，從而徹底去除死骨，並去除已病變的軟組織，達到根治的目的。若切除範圍較大的手術，需配合缺損修複重建，包括自體遊離骨移植、皮瓣或骨皮瓣修複等。臨床數據表明，將無血管化的骨移植於病損區，移植骨存活率較低，特別是對於放射性頜骨骨髓炎的病變區域，通常無法存活，且並發症的發生概率高達80%。

　　相對於無血管化的骨移植，采用血管化能力良好的組織瓣移植，修複效果更為可靠，功能及外形恢複更好。血管化良好並且沒有受到放射線汙染的組織瓣，將在修複後為切除部位提供良好的血供，加快愈合，並能提高剩餘骨組織的存活率，從而使剩餘正常骨組織不會因放射性頜骨骨髓炎導致其壞死。因此，缺損的修複重建要求移植瓣能提供良好的血供，保證移植區域的血管化。已有臨床證據表明，使用帶蒂皮瓣修複效果不佳，通常無法為缺損區域提供足夠的血供。

　　遊離骨結合小血管吻合重建或許是放射性頜骨骨髓炎術後缺損修複重建最有效的方法，術者可以從患者身上多處選擇皮瓣，如髂脊、肩胛骨、前臂橈骨、腓骨等。使用血管化的遊離骨的主要原因是因為該修複手段能夠提供足夠大的依靠自身所帶血管供血的骨，並且如果需要的話，可以將與骨相連的肌肉與皮膚一並移植至缺損處行修複重建，亦稱為骨肌皮瓣。

　　目前，臨床上最廣泛使用的是遊離腓骨瓣。Moubayed等對1353例下頜骨缺損患者的修複重建進行了統計，其中982例使用腓骨瓣，201例使用前臂瓣，113例使用髂骨瓣，50例使用肩胛骨瓣，7例使用肋骨前鋸肌瓣。對於外科手術切除下頜骨術後的缺損，遊離腓骨瓣可以提供較好的整複效果與功能恢複。遊離腓骨瓣是下頜骨缺損修複的金標準，尤其是在病損侵犯了下頜弓前部的時候。

　　遊離腓骨瓣的優點包括：可以提供足夠長度的骨，可以在行切除術的同時切取腓骨等。臨床上可以截取的遊離腓骨瓣長度長達25cm，幾乎可以滿足一切下頜骨缺損的長度要求。此外，遊離腓骨瓣非常適合兩組人員同時進行死骨切除與皮瓣取材的手術。盡管腓骨的直徑或許無法滿足臨床上的後期種植修複，但雙層腓骨瓣則可以很好地解決這一問題。然而，遊離腓骨瓣仍然無法滿足所有患者的要求。部分下肢曾受過損傷或下肢即將行外科手術治療的患者，或是下肢外周血管疾病的患者不宜截取遊離腓骨瓣。同時，較大麵積的缺損合並軟組織缺損，即使用雙皮島的腓骨皮瓣也難以修複。因此，對於此類患者，肩胛骨或髂骨遊離瓣或許是合適的選擇。

5小結

　　放射性頜骨骨髓炎的形成機製較為複雜，目前尚缺乏標準治療方案。對於死骨局限且軟組織條件較好的病例可采用較為保守的手術方式進行治療;而對於死骨範圍較大、周圍組織炎症明顯的病例，應采用積極的手術治療，擴大切除術可提高放射性領骨骨髓炎的治愈率，同期血管化組織瓣移植能有效修複頜麵部缺損畸形，提高患者生存質量。

　　來源：中國實用口腔科雜誌2016年6月第9卷第6期