目前臨床上BPs常用的是第二、三代，如唑來膦酸、阿侖膦酸、帕米膦酸等。雙膦酸鹽相關性頜骨壞死(bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ)作為使用BPs藥物引起的嚴重不良反應，由口腔科醫生Marx2003年首次報道。隨後，國內外的BRONJ病例報道逐漸增多。根據美國口腔頜麵外科醫師協會(AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS)確立的BRONJ診斷標準，可定義BRONJ為：口腔頜麵部存在8周未愈合的骨麵暴露，且患者正在接受或接受過BPs藥物治療但無頭頸部放療史。該病發病率雖低，但由於嚴重的臨床表現，並且尚無有效根治方法，近年來受到越來越多學者的關注。

　　值得注意的是，根據現有的文獻報道，BRONJ隻發生在頜骨，尚未發生在其他骨。這使得眾多學者對BRONJ的發病機理產生濃厚興趣。目前學者們認為有以下幾個原因：1)牙槽骨生長周期極快，BPs作為破骨細胞抑製劑，可以明顯影響牙槽骨更替周期;2)頜骨通過牙、牙周膜等直接暴露於外環境中，易受到細菌感染等;3)由於牙、咀嚼肌等的存在，頜骨不斷承受著微創傷。

1.病因及危險因素

　　BRONJ的病因比較明確，即因治療疾病(多發性骨髓瘤、骨質疏鬆症、惡性腫瘤骨轉移等)而使用BPs藥物所導致，實質為使用該類藥物而產生的一種並發症。BRONJ的危險因素眾多，可分為全身及局部危險因素。全身性的危險因素包括惡性腫瘤、全身放化療、大劑量長療程使用BPs藥物、類固醇激素的使用以及抗血管再生藥物治療、糖尿病、肥胖、嗜煙酗酒及營養狀況等。不同種類不同劑型的BPs也有差別，Bonacina等認為注射大劑量唑來膦酸與BRONJ的發病密切相關。

　　Fliefel等對4879例文獻中報道的BRONJ患者進行統計，發現其中83.2%均接受靜脈注射BPs。Beninati等也得出類似的結果，在51名患者中有90%接受靜脈注射BPs。然而這不代表可以忽視口服BPs的影響，AAOMS認為持續口服BPs超36個月可增加患BRONJ的風險。據統計，靜脈給予BPs患者累積發病率為0.8%~12%，口服BPs為0.01%~0.06%，而接受過口內有創治療的患者發病率可以提高0.07%~0.34%。使用不同種類BPs發生BRONJ的情況也不同。含氮BPs較非含氮BPs對骨和血管的作用更強大，因此也更易導致BRONJ。在含氮BPs中，使用唑來膦酸平均(21±10.6)月發病，明顯快於使用帕米膦酸(38.8±16.4)月。局部危險因素有拔牙等牙科手術史、口腔炎症、感染、口腔衛生不良等。

　　Beninati等的研究結果顯示，51名患者中61%有侵入性的牙科操作，拔牙占53%。Tardast等對46位BRONJ患者進行研究，結果表明61%患者近期有拔牙史，76%患者近期服用過類固醇激素。Hinson等對814名BRONJ患者的統計結果表明，81.8%患者為腫瘤患者，81.6%患者近期有牙科手術史，63.7%患者正在化療，52.3%在使用類固醇激素，30.8%為吸煙患者，27.9%患有糖尿病。雖然文獻記載的BRONJ發病危險因素有很多種，但各危險因素的作用大小仍存在爭議。

　　Nisi等認為高BPs攝入量、吸煙、類固醇激素的使用、頜骨損傷易導致更嚴重的BRONJ。而Kim等則認為年齡、種族、吸煙、肥胖、惡性腫瘤、口腔衛生不良等危險因素對BRONJ的發生影響較小。

2.發病機製

　　BRONJ的確切發病機製尚不清楚，可能的發病機製包括破骨細胞功能障礙、微血管栓塞、細菌感染、牙科疾患及口腔外科手術、直接組織毒性、免疫功能異常等;也可能為多種機製協同作用，共同形成發病的微環境，導致BRONJ發生。

　　2.1破骨細胞功能障礙學說

　　正常情況下，破骨細胞行使生理性骨吸收的功能，與成骨細胞協同作用，在骨骼的形成和發育過程中具有重要意義。而在BRONJ患者中，BPs可以抑製破骨細胞功能，導致骨吸收、骨轉化障礙，最終發生骨壞死。

　　首先，BPs可以改變破骨細胞形態及黏附性，Colucci等對從骨腫瘤巨細胞提取出的破骨細胞樣細胞進行實驗，發現使用阿倫膦酸的實驗組與未使用阿倫膦酸的對照組相比，實驗組對骨的黏附性降低50%。Fleisch認為BPs可以阻止破骨細胞皺褶緣的形成。其次，BPs抑製了破骨前體細胞到破骨細胞的分化，增加了破骨細胞的凋亡。

　　再次，BPs也可以影響酶的活性，David等通過動物實驗發現BPs藥物，尤其是替魯膦酸，可以抑製破骨細胞V型質子泵，影響破骨細胞的骨吸收功能。此外，Fleisch指出多數BPs可抑製酪氨酸磷酸酯酶。最後，BPs還可以影響成骨細胞活性，從而改變破骨細胞—成骨細胞軸平衡，正常的頜骨吸收重建功能被抑製。Viereck等通過實驗發現唑來膦酸和帕米膦酸可以通過影響成骨細胞，增加骨保護蛋白(osteoprotegerin，OPG)的合成，OPG可以中和核因子κB受體活化因子配體(receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand，RANKL)的作用，後者在破骨細胞的形成與活化過程中起著至關重要的作用。Mackie等通過大鼠體外實驗，證實BPs可使RANKL的表達量下降。

　　Rogers等則從分子角度闡述了BPs的破骨細胞抑製機理，認為含氮BPs與非含氮BPs的機理有所不同。前者通過抑製破骨細胞甲戊二羥酸途徑，阻止小G蛋白信號轉導蛋白的異戊烯化，影響破骨細胞功能。而後者的機理則與破骨細胞毒性代謝產物的形成以及酶的抑製有關。最新的研究發現，狄諾塞麥作為RANKL的抑製劑，也可以導致BRONJ的發生，印證了上述破骨細胞功能障礙學說的分子機理。然而，Weinstein等觀察絕經後骨質疏鬆女性口服3年阿倫膦酸治療後得出了不同的結論。研究結果發現，應用阿倫膦酸後破骨細胞的數量增加了2.6倍，且與藥物用量呈正相關，其中27%為巨大破骨細胞。停藥1年後仍能夠在體內找到巨大破骨細胞。因此認為長期應用雙膦酸鹽能起到促進破骨細胞生長的作用。

　　2.2微血管栓塞學說

　　BPs還具有潛在的抗血管生成活性。良好的血供對於骨骼的平衡與穩定至關重要，BPs可以通過抗血管活性，改變骨的血流供應，導致骨壞死的發生。有報道發現，Paget’s病患者接受BPs治療之後，其骨髓內的血管數量明顯減少。也有文獻記載BRONJ患者壞死骨組織附近的腫瘤血管標誌物CD105量下降，反映了BPs的抗血管效應。Ferretti等對18名已經發生骨轉移的乳腺癌患者展開研究，發現初次注射唑來膦酸48h後，患者的血管內皮生長因子(vascularendotheliumgrowthfactor，VEGF)、成纖維細胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor，bFGF)、基質金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase，MMP)-2等循環水平顯著下降，說明唑來膦酸具有抗血管生成活性，這種特性可能是導致下頜骨壞死發生的重要因素。

　　另有研究證明唑來膦酸可以抑製MMP-9的活性。Tang等認為BPs(包括非含氮BPs)在體內外均可以抑製胰島素樣生長因子(insulin-likegrowthfactor，IGF)-1介導的缺氧誘導因子-1α(hypoxia-induciblefactor-1α，HIF-1α)及VEGF信號通路，進而抑製血管生成。Wood等通過體外試驗發現唑來膦酸還可以抑製血管內皮細胞增生、改變內皮細胞的黏附與轉移性能等。這些結論集中在一起說明BPs藥物能夠通過多種途徑抑製血管生成。這種抗血管活性在抑製腫瘤增殖和控製腫瘤患者病情的同時也增加了患BRONJ的風險。

　　2.3細菌感染學說

　　學者們也越來越重視細菌感染在BRONJ發病過程中的地位。Tsurushima等發現，給注射唑來膦酸的大鼠接種放線菌後，形成的死骨較對照組範圍更大。根據文獻報道，顯微鏡下觀察BRONJ壞死組織中有68.8%病例檢測出有放線菌感染，54.7%檢測出鏈球菌感染，為最常見的兩種病原菌。其他被檢測出的細菌還包括假絲酵母菌、葡萄球菌、克雷白氏杆菌、埃肯菌、嗜血杆菌、梭杆菌、埃希氏菌等。Wei等的試驗研究檢測出鏈球菌為最常見的病原菌(29%)，而非放線菌。

　　以上結論均證明了細菌在BRONJ發生中的重要作用。Rasmusson等認為細菌感染是BRONJ發生必不可少的條件，故該病應該被稱為雙膦酸鹽相關性頜骨骨髓炎(bisphosphonateassociatedosteomyelitisofthejaw)更為貼切，但是仍然有BRONJ病例未檢測到細菌感染，這與該假說相矛盾。盡管放線菌在BRONJ病變組織中的檢出率波動較大(39%~100%)，但根據DeCeulaer等得出的結論，放線菌在大多數BRONJ患者損傷組織中檢測出來，且BRONJ與放線菌頜骨骨髓炎的病理表現很相似，以及針對放線菌的抗菌治療可以有效緩解BRONJ病情等，基於這些因素，提出BRONJ實際為BPs介導的放線菌頜骨骨髓炎這一假說。

　　細菌感染學說的爭議在於，尚無法確定是因為BPs首先抑製破骨細胞功能導致了頜骨壞死，隨後才發生細菌感染;還是BPs的直接組織毒性，或口腔有創操作破壞了口腔黏膜，先發生了細菌侵入感染，再導致頜骨壞死。為此，還需要更多實驗研究驗證細菌在BRONJ發病中的作用，以及多種病原菌的相互作用對BRONJ的影響等。

　　2.4“口源性”因素

　　除此之外，口腔外科操作及疾患普遍被認為是BRONJ發病的危險因素。而至今還沒有臨床病例報道過BRONJ發生在除頜骨外其他骨骼，這也說明頜骨可能構成了BRONJ發病的獨特環境。除少數早期發表的文獻報道BRONJ有較高的自發發病率，如Bagan等記載的20個病例中45%BRONJ為自發發生。

　　多數患者在服用BPs期間接受過拔牙、種植手術、不良修複體，或是罹患根尖周或牙周疾病等。Niibe等發現除活動義齒外，不良的烤瓷橋橋體下方也可以發生BRONJ，這可能與橋體下方衛生不良或拔牙創未愈合有關。而Krimmel等通過對BRONJ患者的研究，發現齲失補指數(DMFT)作為間接反映口腔牙體健康的指數，也與BRONJ的發病有關。當DMFT>20時，發生BRONJ的時間(使用BPs14.4月±2.8月)明顯快於DMFT<20時的發病時間(使用BPs39.7月±1.1月)，而廣泛性牙周炎的存在與否與BRONJ發病進程無關。Pichardo等調查研究的45名BRONJ中沒有患者為自發發病，44名患者均被認為是牙科疾患或操作導致的，隻有1名患者病因不明確。

　　Fliefel等對3198個病例進行統計，僅有14.8%為自發發病。Beninati等認為超過90%BRONJ患者都由口腔問題繼發發生，完全自然發病的很少。正是由於大多數患者都接受過口腔外科操作或存在牙科疾患，故本文將這一危險因素納入發病機製，認為“口源性”因素協同其他機製，共同導致BRONJ的發生。

　　2.5其他

　　全身性的免疫功能紊亂也可能與BRONJ發病有關。Kalyan等研究發現BRONJ患者較單純暴露於BPs但未患BRONJ的受試者相比，與免疫功能相關的基因如RANK、FGF9、AHR等的表達量明顯降低。故認為免疫功能下降與BRONJ發病有關，推測可能是免疫異常增加了口腔的細菌易感性，協同細菌感染機製，共同導致BRONJ的發生。然而，免疫功能紊亂的確切原因還無從得知，可能因為長期暴露於BPs環境中所致，也可為患者罹患的疾病如惡性腫瘤導致。

　　此外，化療藥物、糖皮質激素也均有免疫功能抑製的作用。Wolf等也通過體外試驗，發現治療劑量的唑來膦酸可以通過影響樹突狀細胞、單核細胞、巨噬細胞等抑製免疫功能。如損害脂多糖介導的核轉錄因子(nucleartranscriptionfactor-κB，NF-κB)活化來影響樹突狀細胞分化，損害巨噬細胞的噬菌性等。這些研究結果提示不應忽略全身免疫狀況對BRONJ的影響，許多患者因為有腫瘤、放化療、激素使用病史而導致免疫功能異常，在治療BRONJ口腔局部病變的同時，應該加強對患者全身狀況的控製。

　　另外，Reid通過臨床表現入手，認為之所以BRONJ病變均有軟組織缺損、骨麵裸露，是因為BPs具有直接細胞毒性作用，即BPs可以直接破壞口腔軟組織或使拔牙創等不愈合，再繼發感染，協同細菌感染機製導致BRONJ的發生。故Reid建議BRONJ患者要及時停止使用BPs，應用抗BPs毒性的藥物治療BRONJ，同時也要重視抗感染治療。

3.臨床特征

　　BRONJ多發生於藥物使用過程中或使用後，中老年女性患者相對多見，可能因為絕經後女性更易患骨質疏鬆症、類風濕關節炎等需要BPs治療的疾病。BRONJ經常發生在下頜骨(約2/3以上)，也可發生於上頜骨(約1/4)或上下頜骨同時累及。但現有的實驗數據表明，上頜骨BRONJ病變通常更為嚴重。BRONJ病變多發生於拔牙或種植牙等口腔外科操作後，少數病例為自發。

　　BRONJ的臨床表現與放射性頜骨壞死類似，患者可能長期無明顯症狀，也可表現為頜骨疼痛或骨麵裸露。典型的臨床表現包括疼痛、骨麵裸露、軟組織腫脹、感染、牙齒鬆動、溢膿、瘺管形成。也可見骨麵暴露但不伴感染症狀的病例。其他症狀還包括牙關緊閉、口臭、複發性膿腫、上頜竇炎、口腔上頜竇瘺等。當壓迫周圍神經時，可出現劇烈的頜骨疼痛或麻木，病情嚴重者甚至出現病理性骨折。

　　根據Beninati等對51名BRONJ患者的調查，出現骨麵暴露的病例占85%，有瘺管但無骨麵暴露的占15%，出現疼痛的患者占39%，8%的患者出現牙關緊閉症狀，2%患者出現皮膚感覺異常。Ikeda等報道了4名上頜骨BRONJ患者並發鼻竇炎症狀，如鼻阻塞、鼻瘺等，這些鼻部症狀可用來輔助診斷上頜骨BRONJ。宋愛梅等報道過BRONJ患者除有頜骨裸露壞死表現外，還可表現為下前牙區反複多發性牙周膿腫(唇舌側牙齦紅腫，溢膿，肉芽樣增生)，極易與牙周炎導致的牙周膿腫混淆，臨床上需重視鑒別診斷。

　　Mishima等報道了1例罕見病例，1名同時患有甲氨蝶呤相關性淋巴組織增生疾患的BRONJ患者的首發臨床表現為頦部麻木。這類不典型的臨床表現給BRONJ的診斷帶來了困難，進而影響疾病的治療。更多對BRONJ疑難病例的歸納與總結能夠加深臨床醫師們對疾病的認識，避免貽誤病情。美國骨礦鹽研究學會(AmericanSocietyforBoneandMineralResearch，ASBMR)特別工作組推薦將影像學表現也納入BRONJ診斷標準，便於判斷疾病的嚴重程度並製定相應的治療計劃。

　　臨床上常使用BRONJ的影像學檢測方法包括全景片、CT、MRI等。全景片可初步、快速地診斷BRONJ，但是如果想準確地判斷骨壞死的程度和範圍，仍需要使用CT或MRI檢查。Chiandussi等認為99Tcm-MDP三維骨掃描可以檢測到早期骨壞死。BRONJ的影像學表現各異，據文獻報道，對BRONJ的影像學表現多描述為溶骨性骨質破壞、死骨形成等。而Phal等的研究結果表明BRONJ主要表現為不同程度的骨質硬化，輕症者可隻表現為硬骨板增厚，也可累及牙槽窩邊緣，嚴重者則表現為廣泛的全層硬化。除了骨質硬化，常見的影像學表現還包括拔牙創不愈合、根尖周陰影、牙周膜間隙增寬、骨質溶解破壞、死骨形成、骨膜增生等。

　　根據Beninati等對2004—2009年51名患者的調查顯示，32%影像學表現為骨蟲蝕狀吸收，24%表現為皮質骨溶解，18%骨質溶解深達髓質，12%顯示拔牙創不愈，2%出現死骨，另有12%無明顯影像學表現，未見明顯的骨質硬化影像學表現。可見BRONJ影像學是否經常表現為骨質硬化仍存在分歧。臨床上並不經常對BRONJ進行病理學檢查。一是因為對壞死組織進行活檢屬於有創操作，留下創口不易愈合，還容易造成繼發感染，加重患者病情。二是往往通過臨床表現、病史以及影像學表現等就可以做出診斷。因此臨床上隻有考慮腫瘤有頜骨轉移時才行活檢。

　　BRONJ的病理學主要表現為骨質壞死，破骨細胞減少，Howship陷窩缺失，中性粒細胞等多種炎細胞浸潤等。也有文獻報告稱未發現明顯的炎細胞浸潤。研究發現血管管腔閉塞隻在少於1/3的病例中被檢測到。

4.治療

　　目前臨床上BRONJ的治療手段多種多樣，但尚缺乏理想有效的治療方法。治療方法大體分為保守治療及手術治療兩種。又可細分為保守治療，微創手術治療(清創術、死骨切除術)，傳統手術治療(頜骨切除術等)，以及眾多新型治療方法，如激光治療、臭氧治療、高壓氧療、生長因子治療、特立帕肽(重組人甲狀旁腺激素)、熒光介導骨切除術等。由於尚無公認的判斷BRONJ治療成功的標準，BRONJ的治療方法也沒有完全統一。

　　如果將控製病情、消除症狀、提高生活質量作為治療標準，醫師們可能會更傾向於保守治療;而將徹底達到臨床愈合，黏膜完整作為治療標準，則醫師們往往采取手術治療。臨床上多數BRONJ患者同時伴有營養不良、體質虛弱，因此保守的全身支持治療必不可少。手術治療由於可能無法徹底清除壞死組織，並使毗鄰骨更多的暴露出來，導致骨壞死進一步惡化，臨床選擇需慎重。

　　AAOMS將BRONJ分為4期，具體如下。0期：無死骨，且無明顯影像學表現及臨床症狀;1期：檢測到死骨或可探及骨麵的瘺管，無明顯臨床症狀，無感染表現;2期：死骨或可探及骨麵的瘺管出現並伴有感染症狀，表現為病變區疼痛、紅斑，伴或不伴有溢膿;3期：死骨或可探及骨麵的瘺管出現並伴疼痛、感染，並至少包括1種表現(病理性骨折、口外瘺管、口鼻或口腔上頜竇通連、下頜骨下緣或竇底骨質溶解破壞等)。

　　AAOMS針對BRONJ不同階段分別給予了不同的治療建議：1、2期BRONJ患者的治療主要是保守治療，目的在於阻止病變進展，防止由慢性感染引起的並發症發生。具體處理包括對死骨的保守性清創、局部使用聚乙烯酮碘溶液衝洗、0.12%氯己定含漱、抗菌治療、消除疼痛等。隻有3期的BRONJ才考慮行手術治療，手術治療的目的是徹底清除死骨。根據壞死範圍，手術治療包括死骨刮除術及擴大切除術等。當患者出現下頜骨病理性骨折時，需要行下頜骨部分切除重建術。Beninati等的研究結果證實了保守治療對BRONJ患者的重要性，在經過治療後的64處BRONJ病變有30%(19處)最終痊愈，而這19處病變有74%(14處)采取保守治療(包括對死骨的保守性清創)。

　　VandenWyngaert等的研究結果相似，53%的BRONJ病例在接受保守治療後病變處的黏膜完全愈合，37%病情穩定。Ikeda等對BRONJ患者病變組織進行細菌培養，發現致病菌對常規抗生素廣泛耐藥，但所有細菌均對西他沙星敏感。試驗中20名患者全部接受西他沙星，4周後根據患者病情接受不同程度的手術治療，最終19名患者症狀明顯緩解或痊愈。因此建議所有骨麵暴露或有口內外瘺管的患者都使用西他沙星，可以有效地控製感染，促進愈合。但仍有許多學者認為單純保守治療效果不理想，應該結合手術治療。

　　Holzinger等的研究顯示，88位BRONJ患者接受外科治療後病情緩解，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分別占其中的19%、56%、25%。有59%患者手術治療後口腔黏膜完全恢複健康，其他患者中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病變分別占19%、13%、8%。這組數據表明外科治療可以不同程度地改善患者病情，是治療BRONJ的一種有效手段。該研究也發現，自發發生的BRONJ術後恢複最好，由拔牙、不良修複體繼發的BRONJ術後恢複次之，預後最差為種植體植入後發生的BRONJ;罹患惡性腫瘤、發生在上頜的BRONJ預後也不佳。這說明不同個體對手術治療的反應不同，所以臨床上應該結合患者的自身條件，決定是否采取手術治療。

　　除保守治療及手術治療外，近年來還出現了高壓氧療、激光治療、臭氧治療等新型治療方式。高壓氧療被認為是一種有效的輔助治療手段，可以促進傷口愈合，減輕炎性水腫，活化幹細胞，調節骨轉化等。近期研究發現，高壓氧療可以產生活性氧和活性氮，是影響傷口愈合的重要因素。有文獻報道稱低強度激光治療可以有效地緩解疼痛、水腫、溢膿、瘺管等臨床表現，推測止痛的機理可能是促進內啡肽生成，也可能與活化巨噬細胞抗炎作用、減輕局部水腫有關。但現在尚未明確適用於各期BRONJ的激光治療具體強度是多少，還需開展更多有關於個體化激光治療的研究。

5.預防

　　由於目前BRONJ缺乏有效的治療措施，因此，預防BRONJ的發生顯得尤為重要。對於骨質疏鬆症、惡性腫瘤骨轉移等患者來說，BPs治療仍不可替代，因此建議患者在BPs治療前及過程中定期接受口腔科檢查，拔牙等口腔操作應在BPs治療前完成，拔牙後應等待至少4~6周，骨質基本愈合後再行BPs治療。更為重要的是，患者應該自覺維護口腔衛生，樹立良好的口腔衛生觀念，合理使用口腔保健措施。如果患者在BPs治療過程中需要接受拔牙或其他口腔科手術，應該考慮暫停BPs的使用，且合理搭配使用抗菌藥物，拔牙時采用微創拔牙技術等。

　　Abtahi等對應用BPs的大鼠展開研究，發現拔牙後即刻用黏骨膜瓣覆蓋拔牙創可以有效地防止BRONJ發生。此外，臨床醫生也需慎重選擇BPs的種類、劑量、劑型、療程等。盡量選用非含氮低效能的BPs藥物，盡量避免靜脈給藥，盡量避免聯合使用兩種以上的BPs等。由於BPs類藥物半衰期長，停藥一段時間後仍可發生頜骨壞死，故治療結束後口腔定期隨訪也很重要。患者的全身狀況也應被給予足夠的重視，使用BPs前應盡量改善患者的全身狀況，同時減少免疫抑製劑、抗血管生成藥物的使用等。

6.總結

　　雖然目前BRONJ發病率很低，但是一旦發生，患者往往會有嚴重的臨床表現，極度影響患者生活質量。加之發病機理不明確，給BRONJ的治療帶來困難，因此近年來BRONJ受到學者的廣泛關注。

　　自從BRONJ被報道後，越來越多的文獻研究該病的發病機製。破骨細胞功能抑製、微血管栓塞、細菌感染機製被多數學者認可，但尚沒有研究明確究竟哪一機製占主導作用，或是共同作用導致發病。本文除了論證這些機製外，還將口腔操作或疾患這一危險因素——“口源性”因素納入發病機製。因為迄今為止臨床病例報道過的BRONJ均發生在頜骨，且大多數患者患病前都接受過口腔操作，如拔牙、植入種植體、不良修複體等，或患有口腔疾患，口腔可能是BRONJ發病的特異性環境。多數學者認為口腔操作或疾患為細菌提供了通路，從而導致BRONJ發生。

　　對“口源性”機製的確切作用及與其他發病機製的相互關係的研究具有深遠意義，可為BRONJ的防治開辟新的方向。另外，筆者認為還需要進行一係列動物實驗，研究牙齒的存在與BRONJ發病的關係，明確能否將“口源性”發病機製這一大範圍縮窄為“牙源性”發病機製。根據大量病例報道，BRONJ的臨床表現與放射性頜骨壞死類似，多數病例沒有特異性，但也有少數報道發現一些並不常見的臨床表現如牙周膿腫、頦部麻木。因此臨床上不能忽略這些罕見的表現，要重視對使用BPs的人群進行定期口腔檢查，避免貽誤病情。

　　而BRONJ的診斷，也不能僅僅局限於經驗性的臨床診斷，必要時要結合影像學檢查，甚至病理檢查做出正確的診斷。目前臨床上BRONJ的治療主要分為保守治療和手術治療，學者對於采取何種治療方法仍有較大分歧，雖然AAOMS認為大多數病例應該使用保守治療，但越來越多的文獻報道手術治療有較高的治愈率。筆者認為是否采取手術治療應該結合危險因素，即采用個性化治療方式，評估患者整體情況後決定治療方案。如果BRONJ患者同時患有惡性腫瘤，或是口腔有嚴重的牙科操作創傷、免疫力較差等，考慮到患者手術治療預後較差，建議采取保守治療，達到消除患者疼痛，維持生活質量的目的。因為目前尚無理想的治療方法，因此BRONJ的預防顯得尤為重要。由此可見，從發病機製及危險因素等方麵開展更多的研究對BRONJ的治療和預防具有十分重要的臨床指導意義。

　　來源：華西口腔醫學雜誌2017年2月第35卷第1期