目前齲病防治有如下特點：

　　1)患齲率高。我國第三次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，5歲年齡組段的患齲率為66.0%，35~44歲年齡組段為88.1%，而65歲以上人群中則有98.4%的人患齲。根據美國2011—2012年的統計，美國20~64歲的成年人中，有90.0%的人患有齲病，65歲以上人群的患齲率則高達96.2%;兒童與青少年中，6~11歲的兒童恒牙患齲率為21%，12~19歲的青少年患齲率為58%，而2~8歲兒童的乳牙患齲率則達到37%。

　　2)治療率低。我國齲病治療情況堪憂。據統計，35~44歲年齡組患齲人群的治療率僅達到8.4%，而65~74歲年齡組段則僅有1.9%的患齲人群接受了治療。相比之下，美國的齲病治療狀況較好。2011—2012年，美國20~64歲人群中有27%的人存在未治療的齲齒，65歲以上人群的此項數據則為19%;6~11歲兒童中，6%的人有未治療的齲齒，12~19歲青少年中該比例為15%，2~8歲的兒童則有14%存在未治療的齲齒。

　　3)再治療率高。齲病治療是一個終身循環，需要再治療的齲齒逐年上升。我國目前尚未有大樣本的報道。美國齲病充填治療5年及10年失敗率分別為24%和41%，而替換現有充填體占全部充填治療的50%~70%，替換這些充填體每年所花的費用達到50億美元以上。

　　從上述3個特點可以看出，齲病這一伴隨人類而生的古老疾病，其規範治療已成為目前口腔臨床迫切需要重視和解決的問題。一方麵，針對齲病多因素的致病特征，在現行微創美學牙科理念的指導下，應合理使用各種治療技術，最大限度保存牙體組織，實現齲病治療效果的最大化;另一方麵，需要對臨床上存在的大量充填後修複體進行管理和維護，對介入再治療的時機和技術進行規範。

　　本文就齲病治療密切相關的難度因素，包括全身因素、口腔因素、個體齲病易患性、治療技術和材料、陳舊修複體的處理，以及技術敏感性等進行分析，並提出針對性的處理策略。

　　1.全身因素是齲病臨床治療必須首先考慮的問題

　　齲病的充填治療是牙體手術的介入過程，隻有全身狀況能夠承受的患者才會進入後續的治療。可能影響到齲病治療的全身因素有以下4點。1)係統性疾病：包括心血管疾病，血液性疾病，呼吸係統疾病，腎功能不全或衰竭，免疫係統疾病，糖尿病，精神障礙性疾病，乙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)等傳染性疾病;2)麻醉劑問題：麻醉劑過敏，無良好麻醉效果，血管收縮劑導致血壓急劇升高等也可能影響患者進行齲病治療;3)生理狀態：妊娠期女性患者等;4)牙科恐懼症。口腔治療對醫生和患者來說都是充滿壓力的，這種壓力對身體處於非健康狀態的患者不利，可能會導致不可預見的並發症。

　　高血壓(收縮壓高於26.67kPa或者舒張壓高於15.33kPa)、心率失常、不穩定性心絞痛、6個月內發生過心肌梗死或中風以及嚴重的心血管疾病均被認為是口腔治療的禁忌證;乙型肝炎、AIDS等傳染性疾病有較高的血液或唾液感染風險，需要仔細評估，以明確其對患者和醫生的危險程度。服用抗抑鬱藥物、非選擇性β受體阻滯劑等藥物的患者，其心血管係統對含有血管收縮劑的麻醉藥物反應較為強烈，容易出現相關不良反應。

　　局部麻醉藥物的部分成分會經腎髒或肝髒代謝，理論上腎功能不全或衰竭、肝髒功能受損的患者血液中的局部麻醉藥物能夠達到很高的水平，從而增加局部麻醉藥物過量的風險。麻藥過敏的患者，即使很小劑量的藥物也有可能突然發生嚴重的過敏反應。由於局部麻醉存在各種風險，隻要進行局部麻醉操作，急救藥品、器械和訓練有素的醫務人員都必須在場。

　　孕婦往往存在飲食習慣的改變，攝入碳水化合物的頻率增高，很多孕婦會出現頻繁的嘔吐，這些因素會導致口腔環境的酸性增高;一些在妊娠期經常使用的藥物，如甲基苯丙胺，也會讓孕婦患齲的概率增加，導致齲病治療的需求量增加。而妊娠期女性接受口腔治療具有一定的風險：孕早期孕婦流產的概率較高，惡心嘔吐等妊娠反應症狀較為明顯;孕晚期子宮位於臍上，不能適應較長時間的仰臥位。這些情況都給齲病的治療帶來一定的難度，因此，孕婦適宜接受口腔治療的時間段僅為妊娠中期，即妊娠14~20周。雖然用於治療常見疾病的藥物對妊娠期婦女相對安全，但美國食品和藥品管理局明確規定有些藥物不能用於妊娠期婦女，如四環素類藥物、阿司匹林等等，此外有很多藥物的致畸作用仍不明了，因此孕婦合理用藥十分重要。

　　牙科恐懼症是指患者對牙科診治所持有的憂慮、緊張或害怕的心理以及行為上表現出來的敏感性增高、耐挫折性降低甚至躲避治療的現象。牙科恐懼症可降低就診率和診治質量，影響患者對治療的合作程度。牙科恐懼症的患者疼痛閾值相對更低，齲病治療的難度相對增加。由此可見，齲病手術治療前建議對患者的全身狀況進行係統評估，有係統性疾病和麻藥過敏者需經相關專科醫生評估和處理後，方可進入齲病治療過程。

　　2.口腔局部因素是直接影響治療操作能否順利進行的重要方麵

　　口腔局部因素主要包括以下3個方麵。

　　1)張口度。齲病治療在患者的口內進行，需要患者有足夠的張口度。正常人張口度為三指，約4.5cm。張口受限對後牙齲病治療的影響程度大於前牙。此外，患者若長期存在張口受限，影響日常口腔衛生保健，也會增加治療後繼發齲的風險。

　　2)唾液因素。唾液成分和分泌速度會影響齲病的發生和發展，是齲病風險評估中的一項重要指標。唾液分泌過多，會影響術區的隔濕，增加治療的時間和難度;唾液分泌過分減少，如舍格倫綜合征或頭頸部腫瘤放療後唾液腺破壞造成的唾液分泌減少等，會導致繼發齲的患病風險增加，給齲病的防治和管理帶來一定的困難。

　　3)咽反射。口腔內的治療操作易引發患者的咽反射，影響治療的進行。咽反射是在中樞神經係統的參與下，咽部對內外環境刺激的規律性應答，是一種防止吞咽異物的生理反應。部分患者的咽反射比較敏感，窩洞預備和充填時，術者的操作會引起患者的反射性惡心，影響操作的繼續進行。臨床醫生需要使用橡皮障、麻醉技術及其他特殊的輔助方法才能使部分咽反射敏感患者順利接受治療。

　　建議在齲病治療前與患者充分交流，測試分析以上口腔局部因素的狀況，為後續治療的順利進行提供保障。

　　 3.個體齲易患性

　　在齲病臨床治療中有至關重要的作用齲易患性是指個體在一定時間內發生新齲的可能性，或現有齲壞大小及活動性隨時間發生改變的可能性。目前主要通過齲病風險評估(cariesriskassessment)來獲得患者的齲易患信息，這是現代齲病治療的基礎。齲病是有突出個體易患性特征的感染性疾病。

　　Burt指出，齲病在人群中呈偏態分布，60%以上的齲齒發生於20%的人群中，因此存在齲病高風險人群。基於專家意見及臨床證據的現代齲病臨床治療體係認為，隨著口腔醫學向齲損早期診斷和預防代替修複的方向發展，采集分析患齲風險信息，預測齲病風險人群，特別是高齲風險人群，有針對性實施無創、微創、有創的遞進式齲病防治技術，已成為齲病臨床治療的趨勢。該方法能夠有助於在個體水平為患者提供適宜的診治措施，更有效地在群體水平利用健康保健資源，達到最佳的成本效益結果，實現醫療資源的合理分配。

　　目前，用於齲病風險評估的模型有：ADA(Americandentalassociation)、CAT(caries-riskassessmenttool)、CAMBRA(cariesmanagementbyriskassessment)及Cariogram等。ADA齲病風險評估表是由美國牙醫協會於2004年提出，主要用於輔助牙科醫生進行患者齲風險的臨床評估;CAT是由美國兒童牙科學會提出，多應用於嬰幼兒、兒童、青少年的齲風險評估;CAMBRA由美國加利福尼亞牙科協會於2002年提出，而後經Featherstone等進行改良形成現有模型;Cariogram是由瑞典學者開發的計算機模型，通過權重評估來預測每一位患者的齲病風險，並提出針對性的新齲預防方法。

　　迄今，尚無廣泛應用的中國人齲病風險評估模型。齲病風險控製與齲病的防治具有明確的正相關關係。2003年HänselPetersson等對148名55歲以上患者進行了為期5年的研究，2012年Celik等對100名年輕成人進行了為期2年的研究，結果均證實，齲病風險與一定時間內的齲病發生有明確的聯係。2014年，瑞典學者在400人的回顧性研究中發現，齲病高風險人群在一定時間內的齲病增加明顯高於低風險人群。

　　2016年，日本學者對732名20~64歲的成人進行了為期3~6個月的研究，結果發現，基於齲病風險評估的預防和治療能有效降低齲病的發生。由這些研究可見，以患者為中心的基於齲病風險評估的臨床決策應該成為齲病治療的重要組成部分。建議在齲病治療開始前評估風險，並將齲風險管理貫穿於齲病治療始終，以幫助臨床醫師確定患者的複診頻率，決定修複體的更換時機，這將有效降低齲病患病率並延長修複體的使用壽命。

　　4.新的齲病分類標準為多樣化、複雜化的齲病診斷提供了有效工具

　　齲病是一個由細菌啟動的、多因素的、慢性進行性過程，其實質是牙體礦物質與牙菌斑生物膜中的細菌代謝形成的酸性產物之間的生理失衡，導致局部牙體組織發生破壞。齲病的發生部位、進展速度和病變程度均有明顯不同，臨床特征呈現多樣化和複雜化的特點。僅僅區分齲病病變嚴重程度的淺齲、中齲、深齲的分類標準遠不能滿足臨床需要。

　　國際齲病檢測和評估係統(internationalcariesdetectionandassessmentsystem，ICDAS)是由國際齲病檢測和評估係統協作委員會(InternationalCariesDetectionandAssessmentSystemCoordinatingCommittee)提出的一種新的齲病臨床分類標準，彙集了齲病學、修複學、兒童口腔醫學、公共衛生學、生物科學、臨床研究、口腔科機構等多領域的專家共識。2002年首次提出第1版;而後為進一步提高臨床應用的準確性及臨床研究的應用效能，進行了相應的修訂，於2009年形成了ICDAS-Ⅱ。該標準從冠齲、根齲及充填體封閉劑相關齲共3個方麵給出了齲病的詳細診斷標準，從早期非成洞齲的脫礦到後期成洞齲的形成，涵蓋了齲病發生發展的各個階段，並提供了臨床相關的檢驗方法及研究策略，為各階段齲病治療技術和方法的應用提供了明確的標準。

　　依據ICDAS，對於早期非成洞齲，主要采取無創或微創的治療方法，如基本口腔保健、再礦化治療以及封閉處理等。研究表明，采用氟化物、酪蛋白磷酸肽-鈣磷複合體(caseinphosphopeptideamorphiccalciumphosphate，CPP-ACP)治療早期非成洞齲的效果良好。對成洞齲，則需施以微創理念下的修複治療。淺中齲，去除齲壞組織時，推薦選擇性去除感染的牙體組織，保留部分病變區域，以保存更多的牙體組織。深齲，在去除齲壞組織時，相較於一次性去齲，推薦分步去除的方法，以降低露髓的風險，減少牙髓症狀的產生。

　　去齲後的修複方式對成洞齲預後有明顯影響。應根據齲損的部位、範圍，齲活躍性以及患者自身特點進行選擇。對淺中齲來說，充填物的持久性非常重要;而對於深齲，如何保護牙髓組織更為關鍵。齲病臨床表現多樣且複雜，建議應用ICDAS進行精準診斷，在微創牙科理念的指導下，強調非成洞齲的早期防治和成洞齲的修複保髓，以使各項技術治療效果達到最大化。

　　5.方法和材料的發展增加了齲病治療的技術敏感性

　　技術敏感性是指在齲病治療過程中每一步操作的準確性和標準化對治療效果的影響，直接關係到修複體的質量。種類多樣、功能各異的材料，各種微創方法的更新，在帶來多元化選擇的同時，也對口腔醫師的理念和技術提出了更高的要求。材料方麵，據《唐本草》記載，早在唐代我國就已經開始使用銀汞合金來修補牙齒，1896年美國G.V.Black對銀汞合金進行了改進，使其成為至今仍在應用的牙體充填材料。

　　1962年，美國學者Bowen首次成功合成了以雙酚A-雙甲基丙烯酸縮水甘油酯(bisphenolA-doublemethylacrylicglycidylester，Bis-GMA)為基質，以二氧化矽為填料的牙科複合樹脂。在此基礎上，各種複合樹脂迅速發展起來，現已成為牙體缺損修複治療中一類最重要的材料。20世紀70年代，在聚羧酸鋅水門汀基礎上發展出玻璃離子水門汀類充填材料。

　　目前，納米樹脂、流動樹脂、功能修複樹脂、多功能粘接材料層出不窮，適當的選擇和技術操作也對口腔醫師提出了更高的要求。如根麵齲或猛性齲，可以使用玻璃離子充填修複，也可以直接進行樹脂充填，同時氟化氨銀及氟化亞錫也能用於治療此類疾病。齲病的治療方法具有不同的技術敏感性。如何選擇貫穿於微創牙科理念下的診治技術也是影響齲病治療的重要方麵。

　　調查顯示，在齲病的診斷和治療中，接受微創牙科相關技術培訓與未接受培訓的全科醫生在應用微創牙科技術和貫徹微創牙科理念的水平上有明顯的差異。微創牙科窩洞預備技術多樣，包括手用器械法、化學法、氣磨法、激光法等。未破壞邊緣脊的小麵積鄰麵齲可選用隧道式充填修複。此外，選用複合樹脂進行充填修複，其技術要求高於銀汞合金充填修複和暫時材料充填修複。Ⅱ類洞涉及到鄰麵觸點的恢複，需要合理使用鄰麵成型器械，避免懸突的形成;Ⅲ類洞和Ⅳ類洞涉及到前牙，對修複體的顏色和外觀適合性要求較高。

　　猛性齲不僅會涉及多種洞型的充填修複，還需要根據患者具體情況製定個性化的預防、治療、管理方案，達到有效控製齲病進展的目的。綜合上述研究結果，口腔醫師隻有在對各種材料的特點、適應證以及疾病本身有正確認識並不斷積累經驗的基礎上，才能做出恰當的選擇，使新技術和新材料的應用優勢達到最大化。

　　6.陳舊修複體處理的原則和技術也需要正確抉擇和規範

　　複合樹脂充填體的質量評價是充填修複術療效評價的重要方麵，國際通用的評價方法為改良USPHS(USPublicHealthService)標準。該標準由Cvar和Ryge在1971年首次提出，通過修複體外形、邊緣適合性、顏色匹配度、繼發齲和表麵染色共5個指標來評估修複體的臨床效果。在後來的應用中，該標準增加了修複體咬合接觸情況和患牙牙髓症狀指標，形成了改良USPHS標準，可以更好地對修複體質量進行評級，確定修複體處理方式並實現對治療效果的長期監測。

　　依據該標準，臨床修複體缺陷或失敗存在多種情況，包括繼發齲，修複體脫落，邊緣著色或大麵積著色，修複體折裂，牙齒折裂，以及同一個牙齒上的新發齲等，需要口腔醫師針對臨床情況進行判斷，以確定是進行陳舊修複體的維護、修補，還是去除再充填。對於不同的修複材料的失敗病例，進行再治療也存在一定的風險。例如去除銀汞合金時會磨除更多的牙體組織，使窩洞麵積變大;而去除玻璃離子和複合樹脂等與牙色接近的材料時，與牙體組織接觸的邊緣需要經驗豐富的醫師進行視覺和觸覺的判斷，以盡可能少地去除牙體組織。

　　綜上所述，對陳舊修複體的處理，應依據USPHS標準，對各種表現進行充分評估，以確定是管理、修補(repair)還是替換(replace)，不能一概而論。

　　7.總結

　　1)全身因素、口腔局部因素、個體齲易患性、技術敏感性、陳舊修複體再處理等多種因素均影響齲病的臨床治療難度，應建立適當的齲病臨床治療難度評估標準，幫助口腔醫師製定對醫患雙方均為最優化的齲病治療方案，提高齲病治療效果，有效指導開展分層分級診療。2)齲病治療前應充分評估患者的身心因素，隻有全身狀況和心理狀況能承受齲病治療的患者方可納入臨床治療環節，否則需要先行相應專科的治療。3)口腔局部因素可直接影響齲病治療難度以及治療效果，治療前的有效評估有利於治療方案的製定和優化。4)個體齲易患性是影響牙體修複成敗的決定性因素，應依據易患性評價結果進行治療和再治療的決策。5)充填修複術是高技術敏感性技術，需要對口腔醫師進行持續地規範化和係統性培訓。6)陳舊修複體的處理應依據其缺陷或缺損情況做出修補或替換的決策。

　　來源：華西口腔醫學雜誌2017年2月第35卷第1期