1.病例報告

　　患兒女，13歲。2012-01-11因上前牙不美觀來我院兒童口腔科就診，患兒1年前不慎摔倒致右上中切牙折斷。檢查：恒牙列，1冠部近遠中向折斷，牙髓外露，舌側片至齦下4mm，叩(-)，探(-)，鬆動II度，斷端有息肉長入(圖1a)。X線片示：11折斷線至牙槽脊頂，牙根發育完成，長度可，根尖周未見異常(圖1b)。診斷：1複雜冠根折。

　　治療：由於患兒家長不願采取正畸牽引等耗時較長的治療方案，且迫切要求治療患牙以利於美觀及發音，在知情同意下決定行180°旋轉意向再植術。11局麻下去除舌側斷片，完整拔除牙根，旋轉180°後即刻植入牙槽窩，去髓，清理根管後封人抗生素糊劑(粉：氧化鋅，氟呱酸，甲硝唑，地塞米鬆;液：木榴油，二者調成糊劑)(第四軍大學口腔醫院藥劑科)麻花絲樹脂夾板固定。檢查確認11無咬合幹擾(圖2a)，X線片示再植位置合適，牙根距原根尖位置約3mm，有一楔形缺隙(圖2b)。囑勿用前牙咬硬物，口服抗生素1周，進軟食2周，保持口腔衛生、按時複診。

　　複診：術後45d，患牙無自覺症狀、不鬆，牙齦色澤正常，牙周封閉良好;X線片示根管內壁光滑連續，遠中牙周硬板不清晰，牙周膜腔增寬，根尖上方缺隙區尚可辨。根管內更換抗生素糊劑(圖3a)，拆除鬆牙固定夾板。術後4個月，患牙無鬆動，牙周探診深度1mm，根尖周無異常，根尖上方缺隙區密度明顯增加，牙周膜腔可辨(圖3b);去除髓腔內封藥，行常規根管充填，纖維樁加樹脂冠修複(圖4)。因樹脂冠不美觀且刺激牙齦，術後6個月改用金屬烤瓷冠修複(圖5)。

　　術後18個月複診，修複效果良好，患牙無鬆動，牙周探診正常，牙周膜腔清晰可辨，根尖周無稀疏區(圖6)。術後3年，X線片示牙周膜腔清晰，根尖周未見異常;口內見齦緣稍紅腫，但無牙周袋形成行牙周潔治、衝洗後上藥並進行口腔衛生宣教(圖7)。

2.討論

　　冠根折約占恒牙外傷的5%，好發年齡為11~18歲，折斷線通常始於牙冠、斜向根尖方向，往往致牙髓暴露的複雜冠根折較為多見。其治療在牙外傷中最為困難，且預後不確定。治療方案通常有：①齦上修複或斷片粘結;②拔除折斷片，冠延長術;③正畸牽引;④意向再植;⑤拔除患牙，種植修複;⑥斷片完整時，翻瓣後即刻根管治療，斷端再粘結或體外粘結後意向植人。對於簡單冠根折，斷冠粘結術是最佳治療方案;複雜冠根折需多學科聯合治療。

　　180°旋轉意向再植術是將患牙拔除後旋轉180°再植入牙槽窩，該法可將冠根折舌側斷麵旋轉至唇側並使折斷線位於齦上，更有利於形成牙周愈合且減少了牙周袋形成的可能。當冠根折的折斷線位於齦下或由於美觀等問題而無法行牙周手術時，意向再植術是一種較好的治療選擇。

　　Wang等對冠根折的4種治療方法比較後，得出意向再植術具有以下優勢：①安全;②快速;③與修複治療可同期完成;④保存正常的冠根比。意向再植術後有牙根吸收的危險，因此術前須排除禁忌證，精確計劃患牙拔除至再植的間隔時間、保存和處理方式，以保持牙周膜的活性，並在根管內封藥及使用抗生素控製汙染和感染，從而降低牙根吸收的發生率。根據外傷程度，根管內封藥的時間不同，牙根吸收大多集中在3~12個月。恰當的牙髓治療並嚴密封閉根管可預防牙根吸收;術後需服用抗生素1周;定期複診;牙根表麵出現完整的牙周膜是無根吸收、治療成功的重要指標[]。同時，要充分考慮美學和功能因素，在患者經濟條件允許的情況下行冠修複以避免牙折的發生。

　　再植後牙周膜的預後方式有正常膜愈合、炎性根吸收、替代性吸收。外傷時牙周膜受損情況及根管和牙骨質中的細菌與外部炎性根吸收相關。6~10歲患兒由於牙本質小管粗大、保護性牙骨質薄弱，因而更易發生炎性吸收。替代性吸收是指根尖組織被骨組織取代，通常開始於再植後2周左右，其發生與牙周膜內層細胞的損傷、壞死有關[]。雖然意向再植術後牙的平均使用時間為(59.2+42.5)個月，但是，兒童患者的複雜冠根折前牙經再植術成功保留後，可以較好的促進牙槽骨的發育與形態維持，為成年後進行牙種植創造有利條件。

　　本病例術後4個月根尖片可觀察到有牙根尖外吸收。Larson認為，這是外傷後牙周膜的反應性變化，屬於該區域的修複性重建的一部分。這種反應通常是暫時性的，如果創傷或炎症持續存在，外吸收可能會進展。本病例術後3年觀察，牙周重建良好，外吸收已停止，意向再植術效果良好。更長期的療效，需繼續觀察。

　　來源：牙體牙髓牙周病學雜誌2016年第26卷第4期