作者：楊承，石首市人民醫院口腔科;章宏毅，長江大學附屬第一醫院口腔科

臨床病例

　　患者，男性，61歲，右側口底前1/3處0.5cm×0.5cm潰瘍，邊界欠清，充血，質硬，潰瘍表麵呈白色顆粒狀;有輕度壓痛，右側頸淋巴結(﹣)伴有II型糖尿病,空腹血糖8.2mmol/mL。

　　入院後病理活檢報告為：鱗狀細胞癌。手術治療計劃：右口底腫塊擴大切除術(含同側鄰近下頜骨皮質切除)+右側頸淋巴功能性清掃術+左側前臂遊離皮瓣口底缺損修複術+腹部全厚皮片移植左前臂缺損修複術+氣管切開術，術後帶管入ICU觀察。

　　術後第二天，口底皮瓣腫脹明顯，皮紋消失，在皮瓣遠心端出現點狀瘀斑，且範圍逐漸擴大，皮溫明顯低於正常，診斷為皮瓣靜脈危象。當即於全麻下行皮瓣血管蒂探查，術中發現在頭靜脈與右頸淺靜脈吻合處通過性差，隨即切除吻合處，以含肝素的生理鹽水(500mL生理鹽水配一支肝素)衝洗，約1min後，發現頭靜脈側有一長約3mm的血栓溢出，隨後有靜脈血流出，持續讓血液流出約半小時後，再次吻合靜脈，血流通透性好，即放置引流縫合傷口，回ICU觀察。第二次手術後14h，再次發現皮瓣遠心端出現瘀斑，觀察1h發現瘀斑有擴大趨勢，即采用低分子肝素鈣(兆科藥業(合肥)有限公司，藥準字號：H10980166，內含5000抗Xa因子國際單位)於皮瓣遠心端做皮下注射，觀察1h瘀斑全部消失，第二天上午同一時間，再次於原處注射同類低分子肝素鈣，連續5d未見瘀斑再現，皮瓣腫脹消退，皮紋恢複，色澤正常，溫度正常，遂停藥觀察，未見危象再現，術後10d拆除皮瓣處縫線。

討論

　　臨床上，遊離組織瓣修複頭頸部組織缺損的成功率已達90%～95%，但仍有部分病例因血管危象而導致皮瓣移植失敗。術後應對遊離皮瓣血循環狀況嚴密監測，以便及時發現血管危象，盡早實施探查和幹預，重建皮瓣的血液循環，這些要點是處理遊離皮瓣血管危象的關鍵，也就是說，一旦皮瓣危象發生，應立即行手術探查，並在手術中重建皮瓣的血液循環。

　　本病例術後發現靜脈危象並進行了皮瓣的探查及再次血循環重建。術後第2d，再次發生靜脈危象，在排除血管痙攣、扭轉、負壓引流不暢，護理不當等常見原因後，考慮到再次發生血管危象可能與患糖尿病有關，糖尿病可導致小血管變性，組織中的循環功能下降，因此，選擇的處理方式應該是改善微循環。

　　低分子肝素鈣，是一種由腸粘膜獲取的氨基葡聚糖(肝素)片段的鈣鹽，有很高的抗凝血因子Xa(97IU/mL)活性，不延長出血時間，在預防劑量，不顯著改變APTT，皮下注射生物利用度達98%，臨床上廣泛用於手術後血管栓塞，可預防腦靜脈血栓形成及末梢血管病變等，我們在本例血管危象皮瓣遠心端處。皮下注射低分子肝素鈣，治療效果良好，挽救了皮瓣，說明該藥物在皮瓣內的抗凝、改善微循環方麵作用突出。我們推斷：由於皮瓣在術後一周內與周圍組織尚未建立有效循環，在皮下使用後局部維持較高的藥物濃度，對改變靜脈血管危象有重要意義。

　　來源：臨床口腔醫學雜誌2016年第32卷第7期